皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、无功能肾上腺皮质腺瘤、髓样瘤等肾上腺肿瘤均可采用腹腔镜手术治疗（图6.3-1）。腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为此类疾病手术治疗的金标准，可以替代大多数肾上腺开放性手术。既往认为直径在6cm以下的肿瘤适合采用后腹腔镜手术，直径大于6cm肾上腺肿瘤血运丰富，与腔静脉等大血管关系密切，手术时易出血，操作难度相对增大。但是随着手术操作的熟练，肿瘤的大小并非腹腔镜手术的绝对禁忌证，我们经后腹腔镜切除的最大肾上腺肿瘤大小为13厘米。

肾上腺皮质醇增多症的术前准备与常规手术类似，维持水电解质和血压处于平稳水平即可，术中和术后要补充皮质醇激素，术前用药一般肌注氢化可的松100～200mg，术中及术后可再给予氢化可的松100mg静点。肾上腺嗜铬细胞瘤手术，充分可靠的术前准备对麻醉师和手术者是非常重要的。良好的术前准备可以让手术过程更平稳。盐酸酚苄明（竹林胺）是常用的长效非选择性α受体阻滞剂，初始剂量是10mg，2次/日。根据血压情况，可以隔日增加10～20mg，直到控制血压在90～140/60～90mmHg，每天剂量可以达到40～100mg，5cm以下肿瘤一般服药2～3周，6cm以上肿瘤建议服药4周。也可选用α ₁-受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。在降压效果不满意时，还可以使用钙离子拮抗剂如硝苯地平20～30mg Q12h辅助降压。应用β受体阻滞剂普萘洛尔，可以预防心律失常和减少α受体阻滞剂的用量。对于心率超过140次/分，曾有心率不齐、持续性窦性期外收缩，纯粹分泌肾上腺素的肿瘤，使用α受体阻滞剂后心率加快或心律不齐等情况，需加用β受体阻滞剂，口服剂量为25～50mg每天3～4次。但是使用β受体阻滞剂应谨慎。血压稳定、无心悸、多汗，心率＜80次/min，手足末端温暖、鼻塞，甲床红润，体重增加，血细胞比容＜45%，是术前扩容良好的表现。特别注意手术当日降压药要继续服用。

醛固酮增多症术前准备的要点在于控制血压和纠正低钾血症，降压药物一般使用钙离子拮抗剂、ACEI类等，同时使用保钾利尿剂螺内酯每天120～480mg（2～3次/日），维持2～6周。低钠饮食，补充钾盐。使用口服补钾药如缓释钾1g每天三次，必要时可以静脉补钾。高血压、低血钾、碱中毒症状纠正后手术。

手术器械：腹腔镜及CO ₂气腹装置、超声刀、吸引器、弯钳、穿刺器（13mm、11mm和5mm各1个）、标本袋。

一般采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥，与后腹腔镜下肾切除体位相同。

建立后腹腔空间与后腹腔镜下肾切除方法一致，选取患侧十二肋缘下腋后线骶棘肌前方，横行切开皮肤皮下2厘米左右切口，用弯钳钝性分开肌肉层至腰背筋膜下，穿透腰背筋膜时有明显的落空感，用示指或小指顺腰背筋膜内面游离。体位不正或遇到肌肉发达的患者，或腰背部肌肉紧张度不够时，有时会误将肌肉间隙当成腹膜后间隙。这时如果扩张放入穿刺器建立气腹，只会看到一些较粗的肌肉纤维，而见不到正常的腹膜外脂肪等解剖标志。另外，选择切口时不可太靠近骶棘肌，应选在十二肋缘下1cm和骶棘肌前方2cm交界点（图6.3-2）。术者手指游离腰背筋膜下脂肪，推开腹膜并确认位置正确后，放入自制水囊注空气300～400毫升左右扩张后腹腔间隙，至气囊越过第2和第3个穿刺点位置。自该点放置13毫米穿刺器，缝合皮肤密闭切口，CO ₂气腹（12mmHg），在腹腔镜直视下于髂嵴上方腋中线位置和十二肋下腋前线位置各放置11毫米和5毫米穿刺器。

后腹腔空间狭小，但是也有可供参考的解剖标志。侧椎筋膜和腹膜外脂肪是扩张进入腹膜后间隙的标志，腰大肌很容易见到，它是纵向的解剖标记，也可作为肾脏背侧的标志（图6.3-3）；肾脏本身也是另一个重要的标志，如果在肥胖的患者或手术野不清、不能确定方位时，可以首先打开脂肪囊尝试找到肾脏作为指示，再顺肾脏长轴向上游离脂肪囊。腹膜是肾脏腹侧的重要标志，尽量避免损伤。否则会导致腹腔内压力升高，后腹腔间隙缩小。一般情况下，较小的腹膜破口可以用钛夹或者Hemo-lck夹闭。如果腹压增高，觉得操作空间小，影响手术暴露时，可以在第2个穿刺器（十二肋下腋前线）与第3个穿刺器（髂前上棘）连线之间靠近腹侧增加一个5mm穿刺器，让助手用弯钳推开肾脏或腹膜帮助显露。或者在肋弓下腹腔内放置一个气腹针放气，也可以把腹膜破口扩大，选择其中一种方法就行。

右侧腺瘤手术，右手持吸引器，左手持超声刀；左侧手术则反之。腹腔镜下在扩开的后腹腔间隙内，可见到浅黄色的腹膜外脂肪，背侧为腰方肌和腰大肌，上方褐灰色的筋膜即为侧椎筋膜和腹膜，表面被覆腹膜外脂肪。在背侧贴近腰大肌处，切开侧椎筋膜，露出淡黄色的脂肪即肾周脂肪，颜色较腹膜外脂肪明显浅（图6.3-4）。

顺腰大肌与脂肪囊间之间的疏松结绨组织向上分离至膈肌（图6.3-5），再在肾脏下极紧贴腹膜游离出肾周脂肪囊腹侧面，沿该层次向肾上极腹侧面游离。肿瘤较大时，常很容易可见到肿瘤轮廓，可先游离开肿瘤背侧；顺腹膜与肿瘤间隙向内侧分离，即可游离开肿瘤腹侧；看清肿瘤轮廓，带着肿瘤周围脂肪组织，切除肿瘤和部分肾上腺。

可切开肾上极脂肪囊，顺肾上极转向腹侧，在贴近肾上极上方的脂肪内寻找肾上腺肿瘤（图6.3-6）。结合术前CT片的定位，顺肾上腺表面找到腺瘤。在体型瘦小的患者，很容易直接找到肿瘤（图6.3-7）。肾上腺腺瘤一般位于肾上腺的一支，表面有完整包膜，边界清楚。肾上腺组织血运丰富并且很脆，很容易被撕裂，可以沿肾上腺腺瘤界限，保留一部分脂肪，不要紧贴瘤体切除，更不能直接钳夹肾上腺或肿瘤，应轻柔推抬腺体或牵拉周围脂肪帮助显露，用超声刀逐步将腺瘤从肾上腺上切除；或者在肾上腺肿瘤与正常肾上腺组织之间夹上Hem-o-lok，使用剪刀切除肿瘤。上述方法未找到肿瘤，可以根据CT上肾上极与肿瘤的关系决定手术入路，若瘤体完全位于肾上极层面以上，可以经肾背侧越过肾上极将肿瘤切除；若瘤体完全位于肾上极层面以下，可以经肾腹侧在肾上极内侧与肾门之间找到肿瘤切除；若瘤体在肾上极层面上下都有，可以经上述两种径路联合切除肿瘤。

经13mm穿刺器放入自制标本袋，将切除的腺瘤置入标本袋内（图6.3-8），收紧袋口，再次观察肾上腺创面，降低气腹压至5mmHg，无明显出血后关闭气腹。如果肾上腺创面仍有渗血，可以用超声刀或钛夹止血，效果不佳时还可以使用双极电凝止血。必要时适当延长切口，取出标本袋（图6.3-9）。从髂嵴上11mm穿刺器放入乳胶引流管，顺肾脏背侧置于肾上腺窝处。

术后监测血压、心电图至平稳，I类切口原则上不预防性使用抗生素。术后当日禁食，术后第一天就可以拔除尿管，下床活动，排气后恢复进食，1～2天拔除后腹腔引流管。

无功能腺瘤病例一般无特殊处理；醛固酮增多症病例需注意监测血压和血钾变化，调节水电解质平衡；皮质醇增多症病例手术中给予氢化可的松100～200mg静点，术后继续静点三天，逐渐减量。根据患者体重情况，改为泼尼松片25～30mg/d口服（一般60公斤以下25mg，60公斤以上30mg），每月递减5mg，至5mg/d后维持6～12月，根据患者血压、神志及精神状况决定是否停用激素。

对于嗜铬细胞瘤病例，术中当肿瘤摘除后，血压可能快速下降，需加快输液速度，若补充血容量后血压仍下降，需使用麻黄碱等升压药。术后需继续严密监护，观察血压、脉搏和心率变化，维持血压心率在正常范围内。血压低于90/60mmHg，可给予多巴胺5～10ug/kg/min微量泵静推（多巴胺微量泵的常用配置方法：按患者体重的kg数×3=多巴胺用量，用生理盐水配制成50ml，多巴胺泵入量即为1ml/h=1ug/kg•min），维持血压在90/60～140/90mmHg之间；血压高于140/90mmHg，可给予硝普钠从5ug/min起，5～10min增加5～10ug/min，最大量可用至400ug/min，维持血压稳定（硝普钠微量泵的常用配置方法：50mg硝普钠用生理盐水配成50ml，0.3ml/h=5ug/min）。尽量避免血压波动过快，血压不要降太低，维持在120～140/60～90mmHg左右即可，使用硝普钠一般不超过3天。且术后可以口服降压药，如硝苯地平缓释片等钙离子拮抗剂。心率大于100次/min时也可给予酒石酸美托洛尔12.5～25mg，一天两次，保持心率在80次/min左右。用药前需排除是否有术后出血、发热、脱水、补液过快过多、精神紧张等诱发因素。

1.穿刺通道位置适当，第二个穿刺器（十二肋下腋前线）略偏向腋前线腹侧，与第一个穿刺器（十二肋下腋后线）之间保持10厘米左右距离，避免术中器械互相干扰，也便于游离肾脏腹侧。髂前上棘处穿刺器不要在其正上方，也应偏向腹侧，避免在游离肾上极时，髂棘妨碍腹腔镜的活动，影响视野。第2个穿刺器也可以选用11mm的，便于从此处放置Hem-o-lok。

2.必须认清关键的解剖标志以及手术方向　腰大肌为背侧标志，膈肌为上方的标志，腹膜为内侧的标志，其他还有肾周筋膜、肾脏、肾动静脉和肾上腺等解剖标志。

3.对于寻找困难的肾上腺，按照以下步骤操作　首先沿腰大肌分离肾背侧脂肪囊至膈肌以下，再游离出肾脏脂肪囊腹侧面，再打开肾上极处脂肪囊找到肾上极，游离出背侧、肾上极和腹侧三个层面。尤其是肾上腺肿瘤位于肾上极平面以下时，可以完全把肾上极游离出来，结合术前CT在这个区域贴近腹膜向深面游离找到肾上腺，顺肾上腺找到腺瘤。

4.游离肾下极肾周脂肪时，向下勿切开过深，伤及输尿管，腹侧注意腹膜反折（图6.3-4）。

5.肾上腺肿瘤较小时，切忌在脂肪内翻找肾上腺，容易造成出血影响视野。一般肾上腺贴近腹膜处脂肪较少，可先游离见到肾上极处腹膜，贴腹膜向外上方分离见到肾上腺。右侧注意勿损伤腔静脉。

6.肾上腺组织质脆易撕裂出血，游离时尽量保留一些周围的脂肪，不要紧贴肾上腺肿瘤游离或用钳子抓取肾上腺肿瘤。

7.一般的肾上腺腺瘤，可以不必处理肾上腺中央静脉等血管，确认肾上腺腺瘤后，直接用超声刀沿其边界将肿瘤从肾上腺上剔除（图6.3-10），出血时使用双极电凝止血；或者在肾上腺肿瘤与正常肾上腺组织之间夹上Hemo-lck，使用剪刀切除肿瘤。切除肾上腺腺瘤后，仔细观察肾上腺创面，对渗血的肾上腺残端用超声刀慢挡或上钛夹止血即可（图6.3-11）；少量渗血创面放一块止血纱布；也可以应用生物蛋白胶止血，但是在喷涂生物蛋白胶之前，对渗血的肾上腺腺体创面一定要预先止血，让创面干燥，不可过度依赖生物蛋白胶。

8.醛固酮腺瘤一般都小于2厘米，有时难以辨认。一定要结合CT明确腺瘤位置，通常该类肾上腺腺瘤有明显的包膜（图6.3-12）。注意与肾上腺结节样增生区分，避免遗漏真正的腺瘤组织，鉴别困难时，可以行肾上腺大部切除。

9.嗜铬细胞瘤表面血管较丰富，可以使用Hem-o-lok或钛夹处理大的血管分支。另外需避免挤压瘤体（图6.3-13）。

10.术后肾上腺肿瘤标本剖面呈墨绿色，一般为肾上腺皮质醇增多症肿瘤的典型特征，如果术后患者出现肾上腺皮质功能危象时，需按照前述方法补充皮质醇激素。

11.肾上腺内侧的游离最为关键，在切断肾上腺静脉时应注意有无变异的中央静脉。

腹膜损伤时，气体会从腹膜后间隙进入腹腔，使后腹腔空间减小，影响手术操作并且容易误伤其他脏器（图6.3-14）。避免损伤腹膜的措施：手术开始先清理干净腹膜外脂肪有利于后期的手术操作，切开侧椎筋膜时要贴近背侧和腰大肌，向腹侧扩大切口时注意看清腹膜返折；游离肾脂肪囊腹侧时，先用吸引器钝性找到腹膜与脂肪囊之间的疏松层次，动作轻柔，避免损伤腹膜。

多发生在打开侧椎筋膜、游离肾背侧脂肪囊时。输尿管位于腰大肌与肾下极之间，肾上腺手术时不用在肾下极游离太深，一般钝性推开找到腰大肌与背侧脂肪囊之间的界面向上游离即可。使用超声刀时避免抓取大块组织切割，用超声刀挑起组织，看清后再切断。

小血管损伤居多，偶尔也会发生下腔静脉等大血管损伤。肾上腺手术最常见的出血是在游离肾上腺周围时。肾上腺血运丰富，组织质脆，易被撕裂，撕开后会持续渗血。肾上腺内下方有肾上腺下动脉，上方膈下有肾上腺上动脉，游离肾上腺周边时可以用吸引器钝性游离，束状组织用超声刀慢挡切断，减少出血。肾上腺中央静脉应该在充分游离后用钛夹夹闭后切断。出血明显时，不要慌乱，尽量避免盲目上钛夹止血，一是起不到止血的效果，二是给超声刀止血增加了障碍。可以适当提高气腹压力，用吸引器迅速吸干净渗血创面后，观察清楚出血点，用超声刀慢挡止血；吸引器负压吸引时应短暂迅速，不可长时间吸引，避免后腹腔气压明显下降，影响操作。创面出血模糊，见不到明显的出血点时，也可先利用肾脏压迫创面几分钟，有时出血会自行减轻，再行处理。如果出血仍然得不到控制，血压下降，应中转开放手术。

右侧肾上腺手术时需注意避免下腔静脉的损伤，下腔静脉在肾上极内侧向上走行，随呼吸有明显的波动。如果术野间歇性的随呼吸出现渗血，需要警惕下腔静脉损伤可能。切除大的肾上腺肿物时，有时术中确认下腔静脉的位置并游离出来，可以避免其损伤（图6.3-15）。下腔静脉的损伤，在气腹压力存在时出血常不明显，压力降低后会有明显出血。后腹腔镜手术对下腔静脉的修补相对于开放手术有明显的优势，提高气腹压力至20mmHg左右，出血一般就停止了，可以从容的进行修补。小的破口可以用弯钳提起破裂处的血管壁，用大号钛夹夹闭。稍大的破口一般选用3-0血管线缝合。根据破口大小，行“8”字或连续缝合。缝合完毕后，降低气腹压观察是否出血。虽然目前尚没有后腹腔镜手术下腔静脉损伤后出现二氧化碳气栓导致患者死亡的报道，但是有术后出现脑梗的病例报道，所以出现下腔静脉的损伤应该及早发现，及早修补。

发生在左侧肾上腺手术沿腰大肌与肾背侧向上游离时，空间感不清。一般在背侧向上游离10cm左右见到放射状的肌纤维即膈肌就停止游离。靠近腹侧见到明显发蓝的腹膜就不要继续向上游离了，在该处一旦损伤腹膜就可以见到暗红色的脾脏（图6.3-16）。脾脏损伤，出血少时可以选择双极电凝或单极喷火模式止血，必要时开放手术。

胰尾损伤多发生在肥胖、肾周脂肪多或肾上腺肿瘤周围严重粘连界限不清的患者，或者对胰尾警惕性不够。肾上腺为金黄色，胰尾颜色略白，位于肾周脂肪外，肾脏腹侧深面，更靠近肾门。腔镜下游离时需要小心的辨认组织，另外使用电钩或超声刀时，应保持在视野中间，避免视野外的误伤。胰尾损伤多在手术后发现，肾周非血性引流液较多，查引流液淀粉酶明显升高。由于在后腹腔，损伤较轻，引流充分的情况下，发生急性腹膜炎的机会不大，待引流液连续3天少于5ml，B超探察无胰腺假性囊肿后可以拔除引流管。如果出现胰腺假性囊肿，可以B超引导下经引流管穿刺引流。

右侧肾上腺手术发生十二指肠损伤少见。有时见于肾上腺肿瘤较大接近肾血管，游离肾周脂肪囊腹侧过深，或者在此处使用电钩、超声刀不当所致。处理见肾癌章节。