泌尿外科微创手术学(第2版)
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第四节 后腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术

一、概  述

巨大肾上腺肿瘤一般指大于6cm的肿瘤。目前认为经腹途径肾上腺肿瘤切除的绝对适应证包括所有小于12cm良性有功能和无功能的肿瘤,相对适应证包括12cm以上的良性肿瘤,局部浸润性生长肿瘤、肾上腺皮质癌和转移性嗜铬细胞瘤。肿瘤大小并非是绝对禁忌证,因为Gagner等已经在腹腔镜下成功切除13cm的肾上腺肿瘤,也有多篇经腹途径腹腔镜切除15cm肾上腺肿瘤的个案报道。
后腹腔途径肾上腺肿瘤切除术的住院时间、手术时间和并发症发生率与经腹腔途径相同。作者在2007年就已经切除过13cm的左侧肾上腺脂肪肉瘤;故对于技术熟练的术者,直径大于6cm的肾上腺肿物不应是手术的绝对禁忌。我们认为应该结合术者的经验,医院的条件及患者的具体情况,单纯的大小不是限制腹腔镜手术的因素。

(一)手术适应证

所有适合开放手术的肾上腺肿瘤。

(二)手术禁忌证

1.肿瘤呈浸润性生长,表面不规则,周围脏器有严重粘连,应慎重选择。
2.二次手术,局部有手术史,半年以内不建议选用腔镜手术,一年以上可以考虑腹腔镜手术。

(三)术前准备

1.一般术前准备同第三节。
2.对于直径3~5cm的肾上腺肿瘤,肿瘤血运丰富,不能排除嗜铬细胞瘤,最好口服α受体阻断剂2周;6cm以上肿瘤,口服α受体阻断剂4周以上,可以预防术中血压波动和术后低血压;准备超声刀、双极电凝(肿瘤表面的出血止血效果最佳)、钛夹钳、Hem-o-lok、直线切割器等。
3.术前检查,最好做肾上腺三维CT成像和CTA,对于判断肾上腺和肾血管走行大有脾益。

(四)手术器械

腹腔镜及CO 2气腹装置、超声刀、双极电凝、吸引器、弯钳、穿刺器(10mm 2个,12mm和5mm各1个)、标本袋。

二、麻醉选择与手术体位

采用气管插管全身麻醉,健侧卧位,升高腰桥,与后腹腔镜下肾切除体位相同。

三、手术步骤

(一)放置穿刺器

腰部取3~4个套管针穿刺入路(三个套管针直径分别为13mm、11mm和5mm),其中2例术中因操作困难加放第4个穿刺器,套管针直径为5mm。第一个穿孔位置选在12肋下缘1cm与腰大肌外侧2cm交界处,斜向下切开皮肤、皮下约1.5cm~2cm,用示指或小指钝性分离至腰背筋膜,此筋膜较韧,用中弯钳穿透并分开腰背筋膜。其下为腹膜后脂肪,示指或小指进入脂肪层时有明显空虚感,在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用手指分出一腔隙,插入自制的水囊扩张器,注气于气囊中400~500ml,持续3~5分钟后放出气体,插入13mm的套管针,接通气腹机,注入CO 2,后腹腔内气压保持在13mmHg,插入光镜,直视下插入第二个套管针(11mm),位置一般选在髂嵴上缘或髂前上嵴内上方2cm左右,第三个穿孔位置在腋前线与肋弓下2cm交界处,套管针用11mm,这样左右手都可以上Hem-o-lok。必要时插入第4个穿刺器,穿刺孔位置选在第2个穿刺孔内侧5~6cm。每个套管针与皮肤间的间隙要缝一针,以防起气腹中气体漏出和固定套管。

(二)切除肾上腺肿瘤

首先分离肾上极和肿瘤的背侧、外侧和腹侧,然后游离肿瘤下极即肾与肿瘤之间的组织,最后分离肿瘤内侧,因为肿瘤的血管主要在内侧。一手持吸引器或分离钳,另一手持超声刀,在腰大肌与肾脂肪囊之间游离肾上腺肿瘤背侧(图6.4-1),顺腰大肌表面向上分离至膈肌,即可游离出肿瘤的背侧;在肾中部提起侧锥筋膜向内侧分离至肾腹侧(图6.4-2),顺腹膜与脂肪囊间隙向上分离至膈肌,即可游离出肿瘤的腹侧和外侧;紧贴肾上极分离,就可以显露肿瘤下面,此时常能看到肾动脉、肾静脉和肾上腺血管;用吸引器向上顶起肿瘤,向肿瘤内侧游离,常可看到2~3支1~3mm的动脉,静脉常常有3~5支,其中最粗的为中央静脉,直径约0.8~1.5cm,为肾上腺中央静脉(图6.4-3),用弯钳分离组织成用Hem-o-lok夹夹闭近心端动脉,远端用超声刀切断,用Hem-o-lok夹夹闭近心端和远心端,中间剪断;除中央静脉外还有2~3支0.2~0.5cm的静脉,近心端用Hem-o-lok夹夹,然后用超声刀切断。肿瘤表面的出血用双极电凝止血,效果最好。
图6.4-1 游离肾上腺肿瘤背侧
图6.4-2 游离肾上腺肿瘤腹侧
图6.4-3 游离肾上腺中央静脉

(三)取出标本

检查肿瘤完全切除,将肿物装入自制的标本袋中,顺第一个穿刺孔切口斜向下切开,切口依肿瘤大小而定,取出标本(图6.4-4)。从第二个穿刺器放置乳胶引流管,分层次缝合切口,标本送病理。
图6.4-4 经切口取标本

四、注意事项

1.放置穿刺器和扩大后腹腔空间

一般我们腰部取3个套管针穿刺入路,三个套管针直径分别为11mm、11mm和5mm,习惯上5mm的穿刺器放在腋前线与肋弓下1cm交界处,如果换成11mm套管针,左右手都可以上Hem-o-lok,丰富了操作手段。必要时插入第4个穿刺器,穿刺孔位置选在髂前上棘穿刺孔内侧5~6cm。
游离肾背侧下至肾下极,上至膈肌;游离肾腹侧下至肾下极,上至肝区腹膜外或脾区腹膜外,同时游离肾外侧,使后腹腔的空间变大。

2.血管处理

大于6cm的肾上腺肿瘤,常常有0.8cm~1.5cm的主静脉,我们均用带锁的塑料夹处理。多支静脉时常伴多支动脉,动脉主要有2支,1支来源于腹主动脉即肾上腺中动脉,另1支来源于肾动脉;具体到术中,首先在肾脂肪囊与腰大肌之间分离,分离至肾上腺平面,即可看到1支2~3mm的横向白色束状物,小心分离,近心端上2个Hem-o-lok,远心端用超声刀切断,此动脉为肾上腺中动脉;紧贴肾上极向深部分离,肿瘤底部偏内侧,可能看到另1支2~3mm的横向白色束状物,靠近肾动脉方向上1~2个Hem-o-lok,超声刀靠肾上腺切断该动脉(图6.4-5);在向深处分离可看到直径1cm左右的中央静脉(图6.4-6),近心端上2个Hem-o-lok,远心端上1个Hem-o-lok,之间剪断。
图6.4-5 肾上腺中动脉
图6.4-6 肾上腺中央静脉

3.预防大出血的方法

先游离肿瘤背侧、腹侧、上部及下部,最后游离内侧,处理血管(图6.4-7),因肿瘤的血管主要位于内侧。紧贴肿瘤表面游离,尤其分离肿瘤内下方时,该处肿瘤与肾动脉粘连紧密。肿瘤表面出血,双极电凝止血最佳。

4.切肾

本例肾切除肿瘤直径6.5cm,术前诊断嗜铬细胞瘤,术中发现肾动脉包在肿瘤组织中,肾静脉与肿瘤粘连紧密;因为大于5cm的嗜铬细胞瘤,即有恶性可能,故从肿瘤组织中硬性剥离动脉和静脉,有可能造成瘤细胞残留,也有可能造成大出血,所以行肿瘤与肾整块切除。对于可疑的肾上腺恶性肿瘤,要慎重选择腹腔镜手术,肾上腺恶性肿瘤通常比较大,容易浸润至肾周脂肪,有肿瘤破裂,种植转移的可能。若术中发现肿瘤侵及邻近器官或局域淋巴结,应一并切除。
图6.4-7 在肾上腺肿瘤内侧处理血管

马潞林