第三节 概念界定

一 老年照料

老年照料。因政策环境和研究目标差异，目前对老年照料的定义并未完全统一。“照护”“介护”“养老服务”“照顾”等名称也常见于不同的政策文本和学术研究之中。世界卫生组织在《建立老年人长期照顾政策的国际共识》中所定义的老年照料是：“由非正式提供照顾者（家庭、朋友或邻居）和专业人士（卫生、社会和其他）开展的系统活动，以确保缺乏生活自理能力的个人能根据个人的优先选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立性、自主权和人类尊严。”在国内的研究中，彭希哲、宋靓珺、黄剑焜（2017）将概念定义为“向因为意外或衰弱导致失能（生活不能自理）、失智（认知功能障碍）、疾病而不能独立或正常生活的老年人提供连续性、无期限的日常照料与健康护理等各类服务”。邬沧萍（2001）的定义更为广泛，认为老年照料是“老年人由于其生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称”。从上述定义可见，老年照料的内涵外延因研究焦点不同而存在差异，世界卫生组织的定义关注结果，彭希哲和邬沧萍的概念聚焦内容，它们的共同之处在于为老年人提供相关服务，弥补老年人因生理受损所致的自我照料能力不足。

在欧美、日本等相对发达国家，长期护理制度与养老金制度、医疗制度一起，构成人们晚年生活的三大政策支柱，老年人经由评估，确定能力受损而进入照料体系（张盈华，2015），部分学者沿用了这一方式，将老年照料研究对象限定在能力受损老年人群体之中。然而本书并不打算限定于此，原因如下：首先，我国并未建立长期护理制度，没有统一的服务获取认定标准；其次，“补缺”和“发展”没有清晰的分界线，发展性需求虽然并不全然是公共服务需要关心的内容，但它一定程度上也代表了潜在的“补缺”能力，仍然对公共服务公平性研究存有意义；最后，我国照料服务长期以来受行政和文化影响，需要并不是照料服务配置的核心指标，已经有研究指出，出于“成本”考虑，公共服务供给主体会为了避免责任风险而选择自理能力完好的老年人（顾大男、柳玉芝，2006；姜向群、刘妮娜，2014）。理论上，需求为导向的资源分配也应该是公共服务公平性评价的一部分，因此我们有必要将需求要素纳入分析框架，探索它对服务供给的影响力，更为完整地理解中国老年照料体系公平性。借鉴前人定义，结合本书关注点，笔者将老年照料定义为：由正式或非正式系统为老年人提供的日常照料、健康护理及社会支持活动，以弥补老年人自我照料能力的不足，或者改善老年人生命质量。结合我国相关政策和养老服务体系发展相对成熟地区分类惯例（见表1-6），本书中的老年照料具体指家庭照料、机构照料和社区照料。

表1-6 香港老年福利服务体系构成

续表

家庭照料。家庭照料是家庭养老的重要组成部分，姚远（2001）从文化角度定义了家庭养老，认为家庭养老是家庭成员承担养老责任的文化模式和运作方式的总称。任德新和楚永生（2014）则从形式上加以限定，认为家庭养老是以家庭为单位，由家庭成员赡养家中老年人的养老方式，内容通常包括经济供养、生活照料和精神慰藉。虽然家庭养老并不仅仅局限于子女，但在大部分的中国家庭养老研究中，它几乎等同于子女照料（石智雷，2015），有学者甚至直接将家庭养老界定为由子女承担责任的一种养老方式（舒奋，2019）。这与中国“反哺式”的家族延续方式有关，现代化进程中的子代赡养行为变化反映了社会变迁，更容易引发学者关注。在数据可得性上，配偶和子女虽然都是家庭照料的主要提供者，但是配偶的照料行为和日常生活行为通常难以被区分。借鉴前人经验，本书中的家庭照料主要指子女和子女的家庭成员为老人提供的各类生活照料。

机构照料。在民政部发布的《养老机构设立许可办法》中，养老机构具体指为老年人提供集中居住和照料服务的法人单位。在中国，提供照料的机构包括社会福利院、敬老院、老年公寓、护理院及临终关怀机构等。使用机构照料通常意味着老人与家庭分离，接受由养老机构提供的住宿和照料服务。随着“去机构化”运动的兴起，机构照料与社区照料的界限日渐模糊，部分研究将社区中的院舍及老年公寓从机构照料中剥离，缩小了机构照料的内涵（祁峰，2010）。结合我国老年照料相关政策和研究焦点，本书将机构照料定义为：养老机构为居住在其院舍的老年人提供的集中居住和系列照料服务。

社区照料。社区照料是居家养老或者社区养老的重要组成部分，虽然“居家为基础、社区为依托”是养老服务体系的核心内容，但居家和社区养老的概念仍未统一，边界有待拟清（丁建定，2013）。《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》将居家养老描述为“以上门为主要形式的生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等”，社区养老是“居家养老的支撑，具有社区日间照料和居家养老支持两类功能”。穆光宗和姚远（1999）以居住方式划分，认为居家养老是一种在家居住、家庭养老和社会养老相结合的养老方式。陈友华（2012）从供给维度加以定义，认为居家养老是社会为居家老年人提供服务的一种形式，服务旨在解决老年人的日常生活困难，服务可由经过专业培训的人员上门提供，也包括日托服务。另有学者从较为狭窄的口径将社区养老等同于社区中机构提供的养老服务（王辅贤，2004）。综合本书的研究焦点和前人的研究经验，本书将社区照料定义为：由政府、社会甚至是市场中的专业和非专业服务人员，为居住在家中的老年人提供的系列照料服务，服务既可以上门提供，也包括中心照料，但不包括家庭成员所提供的照料服务。

家庭照料和机构照料、社区照料之间并不独立，正式与非正式体系之间往往相互配合，形成照顾连续体，共同协助老年人安度晚年。许多研究者对它们的关系展开了论述。

替代模式认为家庭照料和社会照料之间是一种相互替代的关系，一旦老年人接受了正式照料，家人可能会感受到照顾的负担已经由他人承担，从而减少自己给予老年人的照料行为或强度，专业照料者也可能因为老年人已经有家庭照料而不大愿意介入（Greene，1983）。有学者将老年人置于主要的决定角色，提出替代层级假设，认为老人使用社会支持时存在次序偏好，他们会从最亲密接触的初级群体开始选择，当以家属为代表的初级群体不愿意或者无力提供照料时，老年人才会寻找其他正式协助（Cantor，1979）。换言之，老年人获得或者利用何种照料服务受到照料人力储备、资源可用性及可接受性影响。从传统习惯来看，中国老年人需要照料时会优先选择配偶，其次是子女和其他亲属，正式服务被置于最后，往往是一种“不得已”“无可奈何”的考量。

互补模式认为正式照料和非正式照料互相依赖，有互补的作用。该模式认为利用正式服务并不代表非正式照料的减少，正式服务若能得到非正式网络协助，效果会更好，且可以获得更多正面回应（Litwak，1985）。以非正式照料为切入点的代表性观点是服务补充假设，该假设认为非正式照料是照料体系的核心，正式照料附属于家庭照料，只有在非正式照料资源无法满足老人需求时才会被用到，正式照料用于补充非正式照料的不足，非正式照料因正式网络的服务而增强（Stoller and Pugliesi， 1988）。以正式照料为切入点，有学者提出服务链接假设，非正式服务是老年人与社会服务间的桥梁，较强的非正式网络可能帮助老年人更多地使用正式服务（Chappell and Blandford，1991）。在一些正式的社会服务项目中，非正式支持（特别是家人）被认为是正式照料的个案管理者（Case managers），社工、护士等专业人员为他们提供相应的技能训练，以更好地整合、运用老年人所需的正式资源（Seltzer，Ivry and Litchfield，1987）。正式服务有时候也会在其所提供的服务之外，为需要协助的老人链接非正式网络，正式服务的利用总是会伴随来自家庭的非正式协助，并产生组合照护现象（Chappell and Blandford，1991）。

职务分工模式认为每个群体发挥的功能与结构特征有关，非正式照料和正式照料根据各自的结构和能力完成不同的任务，共同促进老人福祉。家庭规模小，有较好的持续性，更加容易满足个体较为特殊的需要，并给予快速回应，适合提供非技术性的情绪支持和日常贴身照顾。社会服务稳定性不足，但专业性较好，适合完成需要技术和技巧的工作（如打针、用药咨询、处理伤口等），提供规划性或者结构性的服务（陈燕祯，2018）。二者不是相互替代和互补的，而是在各自擅长的领域完成工作，合理分工避免了照料工作的重叠和彼此干扰，缓解照料不足或者过度照料的问题（Dono et al.，1979）。

二 差异、均等与公平

汉语字典中的“差异”指区别、不同，以及事物内部包含着的没有激化的矛盾。统计学上的“差异”指一群数值彼此相差、离异或者散布的情形。“差异”本身是中性的，无所谓对或者错，应该或不应该。如果人与人之间在权力、物资分配结果上一视同仁、没有差异，从统计数字中直接观测到一致和均衡，便成为一种均等的状态（马超、顾海、孙徐辉，2017）。穆勒曾说：“在许多人眼中，均等是公道的精义。”（夏文斌，2006）然而从公共政策角度来看，无差异或者均等的事情不一定就是公平的。公平涉及伦理和价值，是人类对于社会全体成员相互之间关系的理想安排，是一群人对其他人所处位置或状况的判断，是人们对社会价值、权利义务关系的度量和评价。何为理想安排，权利义务如何，学者们却有着不同的理解。

在平均主义的分配哲学中，公平即为无差异或者绝对平均，平均主义要求社会成员平均地享有社会性财富，主张消灭差别，最大特点是保障符合资格者拥有相等的分配结果，结果相等是评判分配是否合理的核心道德标准。平均主义思想最早形成于原始社会，在漫长的历史发展长河中，平均主义曾经是最高的社会道德准则，也是最具道德感召力的公正理论，孔子的“不患寡而患不均”，儒家的“大同”理想均被认为是平均主义的重要体现。在平均主义的道德哲学中，人类的整体命运具有一致性，人类必须对同类中的弱者进行援助，社会中产生被边缘化阶层不仅关乎贫困者本身，也显示出社会的无能（曾宪玉、廉永杰，2004）。基于此，理论强调公平分配必须体现均等，将超过个人劳动所得的收入或负担在社会中均等地分配是唯一公平的资源分配方式，并认为这种无差别的平等有助于公民个人自信的建立，满足人类表达情感的需要，实现人性中高贵的尊重（张容南，2011）。平均主义虽然遭受众多质疑，但它却是现代福利制度产生的重要源头，作为人类社会的一种客观现象，这种分配哲学在人类面对不确定风险时，加强了人类对自身的保护，维护了社会竞争中的弱者，有利于促进社会结构的均等化和维护社会稳定，在低水平发展的社会中最大程度上维持了人们的基本生存和人类延续。

功利主义以人性为出发点，认为人性在社会生活中具有二元性，既求自保又同情他人，相信人能够做出“达到最大善”的行为。该理论产生于西方自由竞争的市场经济时代，主张实用至善，认为决定行为正确与否的标准在于其结果的实用程度，理论展现了政治家们企图协调利益矛盾、保证经济发展的双重目标。该理论提出者边沁认为，每个公民的满意度之和反映出一个国家的福利，社会分配优劣的标准是社会中个人福利总和的大小，个人福利总和提高，社会分配就具有公正性，公共政策的目标应该是实现最大多数人的最大幸福。依据功利主义道德评价的计算方法，只要大多数人增加的利益之和大于少数人损失的利益之和，就可以牺牲部分人的利益来获得更多人利益的增加（蒋俊生、王庆，2012）。在功利主义分配原则中，效率亦蕴含在公平之中，如果实现最大多数人的最大福利，经济效率必然提高，最高道德得以实现，公平将会带来效率。如果将边际效应纳入考虑，功利主义的分配公平在原则上遵循了平均主义，无论是金钱还是商品或服务，其边际功利是递减的，因此理想的功利最大化分配应当是每个人都得到最后一元钱，所产生快乐是相同的，功利最大化要求和边际功利递减的事实结合后，原则上最公平的分配便是平均主义（姚大志，2012）。

自由主义在公平议题上也提出了自己的观点，该流派源自洛克的“天赋人权”说，主张公民自由、政治自由和有限政府，提倡自由平等的经济政策，认为人的本性是最大限度地提高乐趣，并尽量减少痛苦。亚当·斯密、弗里德里希·哈耶克和罗伯特·诺齐克等都是持自由主义分配观念的学者（丁建定，2009）。亚当·斯密（2005）认为在没有国家干预的情况下，个人追求经济利益，也服务于共同利益，社会福利最大化可以通过个人的自由选择实现。在操作上，他提出按要素分配的思想，认为资本主义国家里的生产资料是私有的，公平的分配是让要素所有者得到使用要素的报酬。哈耶克（1997）的分配哲学更为激进，他追求效率，挑战分配正义，认为人与人之间的差异是正常和合理的，根本不存在公认的分配公正普遍性原则，只有市场分配的结果才是公平的，社会是否公正仅以它实现的市场价值作为评判标准便足够。美国哲学家罗伯特·诺齐克（2008）从人权论角度提出分配公平标准，强调公平的分配应当是个人自由优先、权利至上，基本权利优先于物质利益，基本自由优先于经济福利。在诺齐克所描述的最高道德中，分配公平体现在个人对财产占有的权利能否得到保障，如果所有人对分配在其份下的资源都是有权利的，那么分配就是公正的。理论主要强调公平不能违背人权至上的自由主义精神，不能损害个人权力来照顾少数人，国家只有维护这种公平，才有效率可言。他坚持国家应该保持中立，实行“最小国家原则”，认为政府没有权利强制任何人为社会利益做出牺牲。因此诺齐克分配正义的核心原则由两部分组成：最初获取的正义和以合法手段转让权利的正义（顾肃，2002）。整体而言，古典自由主义的学者们所认可的经济分配方式是尊重市场运行的内在机制，肯定市场在价值创造和财富分配中的作用，让市场成为调节分配利益的主导者，认为公平的分配应当建立在保护个人的自由和财产权基础之上，将形式公平放在公正评价的核心位置，不主张政府提供基于税收筹资的保障社会计划。

马克思虽然没有专门的著作来讨论公平，但在他对不同议题的论述中都可见到其对公平的看法。在对资本主义社会的不公平现象进行批评的基础上，马克思认为社会的公平正义内核应该是“各尽所能，按需分配”，实现人的自由和全面发展。马克思主义的分配哲学以劳动价值论为基础，认为抽象劳动创造商品的价值，具体劳动不创造价值，但是创造使用价值，劳动并不是作为对象，而是作为活动存在，不是作为价值本身，而是作为价值的源泉存在，因为人具有物所不具备的适应人类需求和改造自然的能力，所以财富由劳动者创造，劳动者应当拥有自己劳动所创造价值的分配资格和权利（屈炳祥，2012）。在此基础上马克思进一步阐述了生产与分配的关系：实践活动的历史生产决定了生产方式，生产方式决定生产结构，生产结构决定分配结构。马克思强调起点（禀赋）公平是社会公平的出发点及社会公平问题的根源，人人都能得到全面发展的社会才是一个公平的社会。在分配的规则（程序）上，马克思坚持对所有人一视同仁，强调一切的规则中的社会成员都处于平等的地位，在相同规则下应取得相应劳动报酬。结果公平是起点公平与规则公平的自然发展，解决结果公平问题的根本方法并不在结果公平自身上，应该在起点公平与规则公平辩证统一的基础上来解决结果公平问题（冒佩华，2009）。

罗尔斯是公平正义论述的集大成者，他在 《正义论》中阐述了一种继承西方契约论传统、试图代替现行功利主义的正义理论——公平的正义。他在书中写道“正义是社会制度的第一美德，正如真理是思想的第一美德”。罗尔斯（1988）认为“正义是社会制度的首要价值”，是社会的基本善。通过“原初状态”和“无知之幕”的设计，罗尔斯建立起一种指导制度设计的两个根本正义原则：自由优先原则和平等原则。自由优先原则具体指每一个人平等地享有与其他人相容的自由，保护个人的基本权利，如表达权、迁徙权、参与权等；平等原则包括差异原则和公平机会平等原则，前者要求社会差异的安排应保障最少受惠者的最大利益，即只有使得最不得利者拥有最大优势的时候，对平等的偏离才是允许的，公平机会平等要求职务和地位向所有人开放，相比之下，机会平等原则高于差别原则。自由优先原则与平等原则也是有优先次序的，前者高于后者。自由优先原则负责分配的是权利和自由，差别原则负责分配收入和财富，公平机会平等原则负责分配权力和机会。我们可以认为罗尔斯正义观念是在自由主义框架内发展出的道德哲学，但它同时也将社会主义实质平等的某些要素纳入了评价体系，理论的核心概念是平等的自由。在二战后国际形势缓和的背景下，美国经济虽然发展迅速，但也暴露出不少社会问题，罗尔斯所提出的公平哲学无疑是一种新的社会信仰，为当时的福利制度改革提供了方向。

基于各自的哲学基础，学者们对公平的内涵和操作方式展开了阐述，在不同的历史时期，这些理论都曾产生了重要影响。正如上文所述，罗尔斯的正义哲学综合了各方考虑，成为20世纪80年代以来各国政府较为推崇的政策方向，也成为西方国家重建社会和谐背景下的社会正义道德判断标准，在公共服务的分配上亦不例外。在这一正义哲学框架下，公共服务被当成应当公平分配的基本社会物品，其分配需遵循差异原则。Whitehead（1992）专门撰文对此进行讨论，认为并非所有的公共服务分配差异都代表着不合理，将可观察的不均等分为不可避免、可接受的差异和可以避免的、不可接受的差异，后者才是政策中的不公平。1996年世界卫生组织（WHO）和瑞典国际发展组织（SIDA）发出《健康与卫生服务公平性》倡议书，倡议中进一步明确：公平意味着“生存机会的分配以需要为导向”，而不是以“社会特权”为依据（Braveman et al.，1996）。当下欧美学者对公共服务公平性的审视也大多建基于此。

综上，本书将差异定义为统计上直接观测到的分布不均等，出于简洁性考虑，与收入相关的差异状态在本书中被描述为“不均等”。公平则附带了政策的道德判断，本书中的公平评价道德遵循罗尔斯差异原则，认为老年人作为社会的一员，拥有被照料以维持有尊严生存机会的权力。老年照料是一种社会物品，分配应当遵循平等原则，形成对弱者的补偿。结合世界卫生组织的公平分配定义，本书中的公平性具体是指分配以需要为导向，而不是“社会特权”。

三 服务利用

在公共医疗领域，服务利用被定义为人们患病以后通过医疗服务机构进行诊断和治疗的行为（苏晓馨，2012）。由于服务利用是供给体系与需求体系相互作用的结果，因此常被当作预测资源使用和服务体系状况的代理变量，这些状况包括资源和服务体系的可及性、公平性、效率、效果（陈鸣声，2018）。在Sharma（1980）所提出的四种需要估算的变量中，服务利用也被认为是最能准确呈现服务对象的需求的变量之一。在我国第四次卫生服务调查中，衡量居民医疗服务利用程度的指标包括两周患病就诊率、自我医疗、未就诊率、年住院率、人均住院天数、未住院率等，医疗服务费用也常常被纳入研究内容中。正如服务利用行为模型提出者Andersen所述，服务利用一词既可以用于描述治疗性服务，也可以用于探索预防性和照料性服务，只是不同类型的服务在具体预测指标上会有所差异。综上，本书将老年照料服务利用定义为：老年人在供给体系中实际获得照料的一种行为和状态。