生命之伊始

初出茅庐的儿科医生与产科医生最先学的技能之一，就是学习如何评估新生儿出生后头几分钟的生理状况。我刚成为儿科医生时，最喜欢、最珍视的工作之一，就是成为第一个检查新生儿的人，他们是全新的、从未见过的、真正“乳臭未干”的人，浑身鲜红、大声啼哭着来到这个明亮而嘈杂的世界。他们经过漫长、重要的单向通道抵达人世间，出生的那一刻似乎总是具有几近神圣的意味。除了见证出生的时刻和数手指脚趾之外，儿科医生的职责还包括利用阿普加新生儿评分进行正式儿科评估。阿普加评分以其发明人，20世纪50年代哥伦比亚大学的产科麻醉学家维珍尼亚·阿普加医生命名。该评分在新生儿出生1分钟内和5分钟后进行，评分结果为0到10分，由五项新生儿生理功能评分相加而成，其中每项得分为0、1或2。“APGAR”五个字母分别代表五项内容，方便记忆：

A=皮肤颜色（appearance），即新生儿躯体、手和脚呈粉红色或青紫色；

P=心搏速率（pulse rate），即心跳速度；

G=痛苦表情（或对刺激的反应，grimace），即新生儿对鼻吸、口吸或其他刺激的啼哭或痛苦反应；

A=活跃度（activity），即肌张力水平和强度；

R=呼吸（respiration），即新生儿呼吸力度水平，从没有呼吸到强壮有力地哭喊。

阿普加新生儿评分总分可以用来判断新生儿窒息程度是否严重到需要医疗干预。也就是说，婴儿当前通过呼吸和啼哭交换氧气和二氧化碳的能力强或者弱（没错，新生儿啼哭并不是出于第一次发泄世俗情感，而是为了获取更加有力的呼吸方式）。大多数新生儿的阿普加评分在7—10分的区间内，扣掉的分数是因为嘴唇、手或者脚部有轻微青紫色，肌张力不够充分有力，或者对刺激反应略微迟缓。得分在4—7分（不包含7分）的新生儿们可能需要更加强烈迅速的刺激或者心肺复苏，包括保温箱、气道抽吸等。而得分在4分以下的新生儿可能需要插入呼吸管帮助呼吸，有极少数情况甚至需要胸外心脏按压。早产儿、患有先天性感染或者畸形的婴儿可能会得到极低的阿普加评分，用于指导所需医疗措施的强度和紧急性。

关于阿普加新生儿评分，非常有趣的一点是，它所测量的内容——心率、反应、手脚的灵活度等等——都受自主神经系统中处理压力环境的战斗或逃跑系统控制。在某种程度上，各项阿普加子评分（即APGAR每个字母所代表的内容）都代表着机体对出生时的重大物理性（可能也包含情感性）压力源的适应程度，得分低则反映战斗或逃跑系统适应能力不足。归根到底，对未出生的婴儿来说，出生是一项前所未有的极端体验，而往往正是这极端体验最能反映我们的本质特性，以及我们作为个体生理的外延特征。

出生的过程是一次意义重大却又十分危险的运输过程。一个七八磅的新生儿要经受极度挤压与扭曲才能通过狭窄约束的产道，哇哇大哭着来到一个冰冷、吵闹、明亮的世界。（我们也应当加上新生儿母亲的巨大痛苦与努力。）虽然我们丝毫不记得自己出生的场景，但讽刺的是，这必然是一桩非常难忘的事件，那时不管我们是否做好准备，都要被推入威廉·詹姆斯^[3]口中肉体世界“极度模糊、叽叽喳喳的混沌”之中。

这是一个生理上紧急适应意料之外的、陌生的、令人不适的压力源，即子宫外的人生的过程，它听起来和一个我们现在已经颇为熟悉的流程如出一辙——能激发并测量儿童对生理和情绪挑战的应激反应的实验室测试。事实上，出生是我们子宫外人生的第一个明显的应激反应试验。

考虑到我们生命之伊始，无不是尖叫着被推入一场艰苦卓绝的应激反应实验中的。难道我们不好奇，阿普加评分是否能够告诉我们更多信息，而不仅仅只是婴儿是否需要嘴部抽吸或者保持身体干燥温暖吗？如果阿普加评分低确实意味着战斗或逃跑反应适应力差、补偿性弱，那么它会不会不仅表明新生儿窒息程度，还说明婴儿会长期对普遍存在的生活压力产生不良适应反应？如果事实的确如此，那么0—10分的阿普加评分预测的会不会不仅是新生儿窒息，它甚至可能预测更广泛、更遥远的结果呢？我们初到子宫外的时刻会不会预示着我们未来人生中一些重要的事情呢？

这正是我们当下发现的结果。我的一名博士学生和博士后前同事针对加拿大马尼托巴省的35，000名儿童仔细进行流行病学研究，结果发现，他们出生5分钟时的阿普加评分（分布在0—10分之间）可以预测5岁时，由教师填写的那份包含多种成长维度的发展缺陷报告。举个例子，相比于阿普加评分为9分或者10分的儿童，教师在阿普加评分为7分的儿童（表明出生时手口处可能带有一点青紫色，哭声稍弱）身上找到的发展缺陷区域可能会更多。类似地，阿普加评分为6分的幼儿园儿童（由轻度新生儿窒息引起的手口部青紫、哭声微弱、心率较慢），发展缺陷比评分为3分或4分的要少。重要的是，教师填写学生们的发展报告时并不知道他们出生时的阿普加评分。教师汇报的发展缺陷包括遵守纪律或指示能力较差，无法安静入座、仔细听讲，对书本与阅读兴趣相对不足，无法正确抓握、使用铅笔等。阿普加评分每低1分，这些儿童5年后初次进入学校时的生理、社交、情绪、语言、交流等各领域发展水平都会显著降低。早产儿和出生体重偏轻的婴儿阿普加评分会相应降低，但是即使剔除了这些变量，结果依旧成立。出生时战斗或逃跑系统不稳定、生理恢复能力较差的儿童在成长过程中会更加脆弱。

那么这又意味着什么呢？我们曾经认为婴儿出生时呈现出的任何特点都是“先天性的”，是由基因决定的，或者说是命中注定的。英国诗人莎士比亚和西班牙诗人卡尔德隆·德·拉·巴尔卡都曾在作品中抒发这样一种17世纪的思想，字里行间传达出个人命运是一场不可磨灭的洪流：

命运所给予的，人类只能接受；

抵挡风浪，于事无补。

——威廉·莎士比亚《亨利六世》

人力不可破天，

人之诡计亦不可胜天。

——卡尔德隆·德·拉·巴尔卡《人生如梦》