四、全身关节疼痛（湿阻阳郁）
基本情况
杜某，女，46岁，江苏人。
主诉
全身关节疼痛8年余。
病史
患者平时吃水果很多，喜食生冷油腻。平素月经量少。2006年5月因子宫肌瘤行手术治疗，手术中出血较多，术后月经量逐渐减少，且经色变暗，直至停经，脸上长黄斑。当年冬天开始出现手指关节疼痛，逐渐发展至肘关节、肩关节和下肢关节，受凉时疼痛加重，严重时关节不能活动。当地医院诊断为类风湿性关节炎，治疗以口服爱若华、激素类药物及止痛药为主，吃药时可以控制病情，停药后即发作，并逐渐出现小便频数，胃脘胀，爱叹息，心烦躁，心下痛，身体肥胖，冬怕冷夏怕热等症状。自2014年3月开始间断来任之堂就诊，症状逐渐好转。8月13日再次回来复诊。
现症
全身关节发酸伴有轻微疼痛，小腿酸胀沉重，犹如灌铅。患者心情烦躁，胸闷，既怕冷也怕热，胃纳差，稍进饮食即胃胀，口微干，入睡难而易醒，且多梦，眼睛模糊而胀，眼屎多。大便一日数行，不成形，小便频数而色黄。
舌象
舌尖红，中后部舌苔黄厚腻。
脉象
右寸浮弱，左寸偏沉而不畅，双关濡大，双尺沉濡。脉整体取之极细，按之濡弱。
手诊
月牙大而偏尖，甲色白而无华，甲上缘有凹点。指腹色青灰，指背无青筋。
处方
防风10克 升麻8克 葛根20克 羌活5克（后下）当归15克 白术15克 苍术10克 党参20克炙甘草8克 黄芩12克 苦参5克 知母10克茵陈10克 猪苓10克 泽泻10克 扣子七15克3剂
分析
此案病机当为湿盛阳郁，风湿流注，伴阴虚。
患者脉象整体取之极细，甲色白而无华，提示阴血亏少。精血亏少则阴不涵阳，肾中阳气外浮，故见指甲月牙大而尖；脉整体按之濡弱，且双关濡大，提示湿气内盛，指甲上缘有凹点也是有湿气的表现；右寸脉浮而弱，提示风与湿相合。我个人在对风湿患者的脉象总结中发现，风湿患者多右寸脉浮弱，或者浮取弦按之濡弱。患者双尺脉沉濡而左寸脉沉不畅，结合舌中后黄厚腻及指腹色青灰，提示下焦湿浊蕴结化热，而清阳被水湿困郁不能上升；湿气阻遏阳气，阳郁化热故见舌尖红。
患者平素吃水果多，耗伤脾肾阳气，脾肾运化无力，以致水湿内生。加之患者平素月经量少，很可能本来就有阴血不足，2006年又因子宫肌瘤做了手术，术中出血多更伤阴血。湿重血少，这两个因素为患者疾病的发生埋下了隐患。血少阳弱，经络不濡，冬天风寒之气乘虚内侵，与体内水湿之气相合导致了疾病的发生。
患者发病后长期吃西药，损伤肝脾，且西药中爱若华及激素类药物降低人体免疫力，虽然能收一时之效，但却耗损及抑制了肾中阳气。脾胃损伤，运转无力，故见胃脘胀；脾肾皆伤，水气不化，故而出现小便频；人变肥胖也是水气不化而内停导致的，这种脾肾阳虚肥胖的特点就是连喝水都会变胖；湿气阻遏，阳气不能宣发，郁于里为心火，故见舌尖红，心烦躁，怕热；精亏濡养不足，因此又怕冷。清代医家尤在泾的《金匮要略心典》在《水气病脉证并治第十四》中云：“太阳有风则脉浮体酸。”今患者水湿之气随着风邪之气流注全身各处关节，故见全身关节酸伴疼痛。这种风湿导致的酸痛是以四肢关节为主，与肾虚不濡导致的腰部酸痛是不一样的；小腿肌肉多，脾主肌肉也主湿气，脾之湿气下趋流注于该处，则见小腿沉重如灌铅；肝开窍于目，湿热邪气随肝经上行至眼睛，故而见眼模糊而胀，眼睛分泌物多；胃纳差，饮食即胃胀，大便不成形，这些都是脾虚湿盛导致的；湿浊阻滞，阳气既不能宣发，也不能下潜，因此患者入睡难而易醒。
方中以当归拈痛汤为主。其为治疗风湿相搏结，郁闭阳气化热，导致肢体关节烦痛肿胀的代表方。其方中党参、白术、炙甘草配猪苓有四君子之意，培中土以制水湿；升麻、葛根、防风、羌活疏风升阳气；苍术药力雄厚配合风药透发湿气；苦参、黄芩、茵陈、知母性凉能清湿中之热，其中苦参、黄芩、茵陈味苦能燥湿；泽泻、猪苓淡渗利水而不伤阴，能分导水湿从小便而去；当归入血分，能养阴血，且引诸药入血分，清血中湿热。诸药合用，令湿与热分离，各随其道而去。方中加扣子七，用其穿透之力，通诸关节，并能透发郁热。
二诊
8月16日患者复诊，烦躁、怕冷怕热、关节酸痛、小腿沉重感等症状均有减轻。大小便已正常，胃纳差好转，仍有胃胀。服药后，出冷汗多，出汗后感觉身体舒服，症状减轻。
处方
防风10克 升麻8克 葛根20克 羌活5克（后下）当归15克 白术15克 苍术10克 党参20克炙甘草8克 黄芩12克 苦参5克 知母10克茵陈10克 猪苓10克 泽泻10克 扣子七15克黄芪50克 3剂
分析
风湿俱去，故而各症都好转。湿邪减轻，则清阳能上升，而浊气能下降，阴阳循环，因此烦躁、怕冷怕热能减轻。药后出汗是风邪与水湿从体表外出的表现，故而出汗后身体症状能减轻。出冷汗多，说明肺表阳气不足，水气在肺表温化不够即被排泄而出。故而二诊在原方基础上加黄芪50克。再服3剂。
三诊
8月19日，患者复诊，已无关节酸痛，无心烦，稍有胸闷，小腿沉重感减轻，仍胃胀，进食则胃胀发作。二便正常，出汗减少。
评注
这是一个比较典型的湿阻阳郁证型的风湿病。这种证型的特点为：脉象整体濡弱，双侧关尺脉濡大，左寸脉不足，右寸脉上越，或大或濡。舌尖红，伴有烦躁、小便黄等郁热症状。
这种证型不能因为见到左寸不足，脉象濡弱就用附子、桂枝等大热温阳药。因为左寸不足不是心阳虚弱，而是因为湿气阻遏阳气，阳气不宣导致的。这其中，患者舌尖红而心烦躁、小便黄，就是判断阳郁的重要依据。湿阻阳郁，治疗当以外疏内泄为法，当归拈痛汤是治疗这种证型的代表方，用之疗效确切。不能单纯使用温阳的方法，否则，温热的药力被困于湿气中，症状反而会加重。
脾虚湿重，阻遏阳气是比较多见的证型。尤其多见于那些爱吃水果又经常久坐不动的人。现在人们生活条件都很好，很多人尤其是女性爱吃水果，甚至有的人把水果当饭吃，一天不吃就浑身不自在。这些人不但不听医生少吃水果的忠告，还会反问医生：“那谁谁谁一直吃水果，身体不是一直好得很吗？”或者问：“不吃水果，那不是会导致维生素缺乏吗？”殊不知，水果有的维生素，蔬菜里基本都有，现在绝大多数人都不存在缺乏维生素或者营养之类的问题，反而是营养过剩导致出问题的多。重要的是，水果里面都含有水湿之气，那些没有充分成熟的水果更是如此，吃进身体后需要消耗人体脾肾阳气去将水果中的水湿运化掉。经常吃水果的话，年轻时阳气尚充足，生命力旺盛，因此即使脾肾阳气被耗伤了也不会马上生病，但是却埋下了疾病的隐患。等到年纪大了或者各种原因导致气血不足的时候，疾病就出现了。现代有不少女性患有子宫肌瘤、卵巢囊肿、息肉等妇科疾病，其中有一部分就和经常吃水果导致胞宫寒湿内停有关。况且现在很多水果都是催熟的，受阳光照射不足，水湿之气很重。更有甚者，有的果农为了赚钱，给水果打了激素或者抗生素的，则更加伤人正气。因此，水果可以在当季的时候适当地吃，但不可以过度，更不可以当主食来吃。而对于脾胃虚寒的患者，则应该尽量不吃水果。