五、腰背四肢关节疼痛（风湿、湿热不解兼肾虚）
基本情况
涂某，男，38岁，襄阳人。
主诉
腰背、四肢关节酸痛5年。
病史
患者平素工作劳累，经常连续熬夜，应酬亦很多，常常大吃大喝。身体抵抗力差，时常感冒，咽喉疼痛，每次都以静滴抗生素来治疗。2009年初患者感冒后又去静滴抗生素，不久即出现肩胛四周凉痛发硬，逐渐发展到腰背及四肢关节疼痛，患者没有重视。2009年5月病情发展，出现腹胀痛，腹泻身凉，腰痛，身出黄汗，脸上及头部痒等症状。到当地医院就诊，经检查诊断为肝硬化，予以药物口服，症状无改善。7月份患者在西医院住院治疗，黄汗症状减轻，腹胀腹泻及腰痛无好转而出院。此后断续在当地治疗，以中药血府逐瘀汤、甘露消毒饮等加减，配合针灸推拿等治疗。历时2年，患者腹胀痛、头痒、肩背及四肢关节疼痛等症状均有减轻，但劳累则加重。遂于8月1日前来就诊。
现症
腰背、四肢关节酸痛，腰部以上出黄汗，其他地方汗不多。口干不多饮，胃纳可，腹胀，无腹痛。头部汗多，疮多，头油多，头皮屑亦多。四肢凉，怕风怕冷。眠差易醒，且伴左耳鸣，每天凌晨三点醒。大便稀而不畅，稍黏，小便稍黄。
舌象
舌质淡，舌苔中部黄腻，有裂纹，舌尖、边多红点。
脉象
右手脉上越，左手脉下陷。左寸脉下陷，双关大，取之弦，按之濡。双尺沉弦。
处方
杜仲30克 寄生20克 川断20克 王不留行30克党参30克 白术20克 茯苓20克 威灵仙15克狗脊20克 大蓟20克 炙甘草8克 扣子七15克肠六味（火麻仁20克，猪甲5克，艾叶5克，苦参5克，鸡屎藤30克，红藤20克）5剂
分析
此案病机当为风湿、湿热不解兼肾虚。
双关脉大，取之弦按之濡，结合舌质淡、舌苔中部黄腻，舌边红点多，说明患者脾虚有湿，肝胆湿热蕴结；左寸脉下陷提示小肠气机不畅，小肠气不通，心火不能下行，郁而化热，故而见舌尖红点多；双尺沉弦提示肾虚精气不足。
患者平素吃喝无度，损伤肝脾，内生痰湿浊气。又经常熬夜，耗伤正气，耗损肝肾精气。正气不足，则易被邪气入侵，因此常常感冒。感冒后，外邪与体内痰湿浊气郁结化热，故而常引起咽喉疼痛。每次感冒都静滴抗生素，久则损伤心肺阳气。人体心肺阳气，犹如太阳的光热，洒布全身，人体水气方能得到制衡运化。今心肺阳气受损，阳光不布，则阴霾四起，外邪引动内湿流注身体各处，从而导致了疾病的发生。患者这么多年的病痛，看似复杂，其实都是自己一手造成的，这正是“祸福无门，唯人自招”啊。
患者病起于感冒，静滴抗生素后，虽然症状减轻，但风邪未去，心肺阳气却伤。《素问·金匮真言论》中提到：“背为阳，阳中之阳心也。背为阳，阳中之阴肺也。”心肺居于胸中，背俞穴分布在人体背后，心肺背俞穴阳气不足，风寒湿气侵袭，故肩胛四周凉痛发硬；风邪湿气进一步流注各处，因此患者继而出现腰背及四肢关节疼痛；患者肝脾内蕴之湿与外感风寒湿气同气相感，风湿邪气最终蕴结于肝脾。脾虚湿盛，故而腹胀痛而泻；肝胆湿浊化热，故而身出黄汗。正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所讲：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。”患者本身肝肾耗伤，水湿得以入里，故而出现关节痛。本身肝经有湿浊，风湿邪气与其搏结化热，故而出现黄汗；水湿困结，阳气郁闭，唯有向上发越，故而患者头汗多，黄汗以腰部以上为主，其他地方汗不多。脸上及头部痒也是阳气带动湿浊发越的表现。患者住院以西药治疗，西医药物能去其热，但不能除其风与湿，因此黄汗症状减轻，但腹胀腹泻及腰痛无好转。
《金匮要略·水气病脉证并治》云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”患者腰背四肢关节痛而酸，正是风水与湿邪共同为患的表现；脾虚湿盛，津液不化，故而口干不欲饮；人身手足少阳经脉，行于耳前后而入于耳中，肝胆湿热阻滞，少阳经气不通，故而左耳鸣；水湿困郁阳气，阳气不布，热在水中故见小便黄；阳气被郁不能疏发故四肢凉，怕风怕冷；人睡眠时，肝胆疏发之气引清气循冲脉上升，今肝胆湿热蕴结，清阳上升受阻，因此患者总在肝经当令的凌晨3点自动醒来；大便稀、黏而不畅正是湿气阻滞小肠经气的表现。
方中以四君子汤（茯苓、白术、党参、炙甘草）健脾化湿，培土制水；威灵仙、扣子七穿透宣发力强，用以透发脏腑经络风湿及郁热，同肠六味（红藤、鸡矢藤、艾叶、苦参、火麻仁、猪甲）及王不留行共用，宣湿浊之郁滞，并导浊气从肠道而去；大蓟清郁热；狗脊通督脉，祛风湿，升阳气；杜仲、川断、桑寄生共用益肝肾祛风湿，壮腰止痛。
二诊
8月5日患者复诊，诉腰酸痛、四肢冷减轻，头油、头汗、头疮、头皮屑、黄汗均有好转。大便成形，但仍不畅。睡眠5点醒，但梦多、左耳鸣加重。
处方
杜仲30克 寄生20克 川断20克 羌活5克（后下） 独活5克 柴胡10克 黄芩15克 忍冬藤40克 葛根30克 黄芪30克 苍术10克 香附子20克 泽泻20克 龙胆草5克 王不留行30克 5剂
分析
患者湿热得以分泄，故而各症均减轻。但由于肠六味、王不留行偏于下行，四君子汤偏于壅滞，虽方中威灵仙、扣子七有宣透作用，但全方药性仍偏于下行壅滞而疏发不足，因此虽然能除风湿湿热，但也加重了少阳经的郁滞。因此患者梦多及左耳鸣症状会加重。故二诊方改用升阳除湿思路。方中羌活能升太阳之气，葛根能升阳明之气，柴胡升少阳经气，并能祛除少阳邪气，苍术升太阴之气并除太阴湿气，独活升少阴之气，黄芪升阳益气，《神农本草经》谓其主“痈疽，久败疮排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”，可见其有祛风除湿的功效。诸升阳药合用，将清阳之气从湿与热胶结的状态下拔起，向外透发。方中黄芩、龙胆清胆经湿热；泽泻分水湿；王不留行、香附子理三焦气，泄三焦浊；忍冬藤清热解毒，祛风通络。诸利湿药合用，将湿浊邪气从湿与热胶结的状态下抽出来泄出去。由此，热与湿分道扬镳，阳升浊泄，各行其道，不得为患。方中并用腰三药（杜仲、川断、桑寄生）共用祛风湿壮腰骨。
8月16日患者主动发短信给我，很高兴地告诉我吃了第一剂药后，睡眠即踏实了，而且四肢关节及腰背一点也不觉得酸痛了，烦热及左耳鸣也随之消失。患者觉得难以置信，在短信后面一再追问我到底是怎么回事，中医怎么这么神奇？！
评注
以西医的角度看，每一个症状都是疾病的表现。但是从中医角度看，人体本身就具备自我调节和修复的能力，疾病的各种症状其实都是机体在进行自我调节。本例患者身出黄汗，就是机体将体内肝胆湿热向体表排出的自救行为，这也正提示疾病的关键点是肝胆经风湿湿热不解。脏腑虽然不能言语，但是这么多年来，他都以这个独特的症状默默地向患者和医生们诉说自己的痛苦。只是患者数年疾苦，这疾病的关键点始终没有被发现。一直到现在，到了老师这里，被老师的慧眼看穿，多年疾苦得以一朝拔除。这真是“医待有缘人”啊。
本病案处方之妙在于，柴胡与羌活、独活同用，则柴胡将羌活、独活升阳透表除湿的力量引入少阳之中；香附与王不留行同用，则香附将王不留行泄浊之力引入三焦之中，加上一味苍术宣脾中水湿，则三焦湿气尽除。
《金匮要略·水气病脉证并治》云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”其实，只要细心点，就会发现，“汗出即愈”一语，早就指明了升阳解表的治疗思路。