第三节 疼痛的病理与病机
疼痛的发生机制是基于疼痛病因之上的，通过辨识疼痛发生机制便可知疼痛发生的直接原因。从发病机制来认识疼痛，才有可能从根本上解决问题，也就是中医学所说的“治病求本”。方教授中西医兼通，对疼痛的发生机制有独到见解，临床主张用中西医两种思维来辨识疼痛，既要理解疼痛的病理分类又要掌握疼痛的病机分类，前者侧重于西医病因病理认识，后者可用于指导针灸临床治疗。
一、疼痛的病理
现代医学把疾病的发生原理称为“病理”。方教授较推崇把疼痛类型按病理分类，也就是按疾病的发生原理来分类。从疼痛病理分类而言，比较公认的主要有两大类，即炎症性疼痛和神经病理性疼痛。除此之外，方教授强调临床上不可不识的疼痛还包括缺血性疼痛、代谢紊乱性疼痛及癌性痛。这种分类不但有利于药物治疗，更对针灸临床有较好的指导意义。
炎症性疼痛，即伤害感受性疼痛，由直接有害刺激造成，与组织损伤或炎症有关，包括无菌性炎症和细菌性炎症所引发的疼痛，临床多表现为胀痛、刺痛、酸痛等，如临床常见的各类骨性关节炎、筋膜炎及各类急性炎症性疼痛。
神经病理性疼痛，由外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关。多表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征，如三叉神经痛、坐骨神经痛等。
缺血性疼痛是由于动脉供血不足，代谢产物刺激局部肌肉和末梢神经而引起的，如血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足等。该类疼痛的主要特点是静息痛，即肢体在静止状态下发生疼痛，疼痛持续存在，尤以夜间为甚，疼痛性质以钝痛为主，伴间歇性剧烈刺痛，可向肢体远端放射，有时还有麻木、厥冷或烧灼、蚁行、针刺样感觉异常，如常见的缺血性头痛即是由脑血管痉挛引起的。
代谢紊乱性疼痛以痛风为代表，也包括部分风湿痛，其发病原因涉及内分泌、免疫、营养、细菌、遗传等多种因素，虽然常表现为关节炎性反应，但事实上其包括了免疫性炎症及炎症感染，导致了组织对疼痛刺激过敏。该类疼痛除了局部的抗炎镇痛外，还需调节全身免疫功能，从机体的整体治疗入手。
癌性痛是一种复杂痛，它是多种病理变化的综合反映。癌性痛可能由于肿物压迫组织造成缺血而表现出缺血性疼痛，也可能由于内分泌紊乱，自主神经功能失调，表现出代谢紊乱性疼痛，亦有可能存在局部炎性刺激或炎性物质对神经刺激从而表现为炎性痛或神经病理性疼痛。正是由于癌性痛的病理非常复杂，针对单一病理的疼痛的治疗方法无法解决这种复合疼痛，因此，癌症晚期只能通过吗啡这一麻醉药物来解决困境。针灸作为一种多靶向性的绿色治疗方法，具有改善循环、抗炎镇痛、调节免疫功能、调节神经兴奋性等功效，有望辅助解决癌痛面临的棘手问题。
二、疼痛的病机
中医学把疾病的发生原理称为“病机”，并把疼痛的病机概括为“不通则痛”(《素问·举痛论》——痛而闭不通矣。)“不荣则痛”(《素问·举痛论》——脉泣则血虚，血虚则痛。)和“寒凝则痛”(《素问·举痛论》——寒气客于肠胃之间、膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。)方教授认为厘清所属病机是治疗的依据，本着衷中参西的立足点来分析，他指出究其根本，疼痛主要围绕“瘀”和“虚”，而“瘀”是一切疼痛的直接原因。
“不通则痛”的常见原因是“瘀”和“滞”，经脉痹阻，气血运行不通，当然还包括寒凝而痛、热郁而痛、气滞而痛等，常与瘀结。金元时期李东垣《医学发明》中明确指出了“痛则不通”的病机学说，且指出了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的通利之法。因此，化瘀通络止痛是临床最常用的治疗法则。
寒性凝滞，主收引，是引起疼痛最常见的原因，其痛常较剧烈。“病机十九条”中提到：“诸寒收引，皆属于肾。”肾主水，乃阴中之阴，若肾中元阳不足，内生阴寒，经脉有失温煦，疏通不能，气血失畅，局部经脉缺少气血涵养，则寒邪袭入，痹阻经脉，引起关节疼痛，活动不利。另外临床上常见的胃脘痛，则是寒邪直入中焦阻碍胃肠气机引起的；再如胁痛，多由于寒邪客于肝经引起。寒邪致痛的特点为痛有定处，拘急不可屈伸，遇寒痛剧，遇暖则舒。
“不荣则痛”是指因各种外因和内因导致的气血、阴阳、津液虚损，使脏腑、经络失于温煦、濡润、荣养、舒畅而发生的疼痛。“邪之所凑，其气必虚”，如果患者本身正气不足，行血无力，感寒后，血液运行会更加迟滞，局部缺血缺氧产生的代谢致痛物质刺激血管、神经，引发痛觉的神经冲动。明代医家张介宾在《质疑录》中提出过“不荣则痛”理念，书中提到：“凡属诸痛之虚者，不可以不补也。”方教授不拘于此，认为尽管是虚证，但因虚致瘀，此并非直接而成，因气血推动无力造成痛，整体是虚的，局部是瘀的。因此，方教授认为“痛无虚证”，凡痛乃实，是就疼痛的局灶而言，并以《标幽赋》所载“疼痛实泻，痒麻虚补”为例，指出这是痛必泻实的证据，也就是说无论虚证、实证，祛瘀之法必定体现。
方教授强调，一切疼痛无论虚实，其实质都与瘀、滞有关，“不通则痛”是“瘀”“滞”，“不荣则痛”是因虚致瘀、因虚而滞，二者在临床上很多时候并不是泾渭分明的，在一定情况下虚瘀交叠，可能是因虚而瘀、因瘀而虚。“不通则痛”和“不荣则痛”既可能单独存在，也可能交叉存在、相互影响。因此，方教授总结出了“虚瘀(滞)交错，必先化瘀(滞)，结合补虚，方能止痛”的学术思想。这种“瘀虚结合理论”对临床具有指导意义，将补益与祛瘀相结合，标本兼治。