第四节　疼痛的分类

我们在认识了疼痛发生的病因和疼痛发生的机制之后，有必要认识疼痛的分类，不同的分类方法有其实际价值。方教授认为疼痛可以从病理、性质、部位、深浅、持续时间、表现形式等方面来进行分类认识。以上分类原则中除病理分类以外，都涉及临床中患者切身体会，因此，方教授把这种疼痛分类方式统称为临床分类。

前一节我们讲了疼痛的病理，了解了从西医病理角度而言，疼痛可分为因炎性物质刺激而发生炎症性疼痛，因中枢或外周神经系统病变而发生神经病理性疼痛，因动脉供血不足，组织缺血而发生缺血性疼痛，因内分泌失调而发生代谢紊乱性疼痛等。虽然从理论上讲通过病理分类来认识疼痛有助于从根本治愈疼痛，然而临床上因一种疾病发生的疼痛，往往可能是多种疼痛病理的综合反应。因此，方教授认为，从临床实际考虑，疼痛的临床分类更有意义。

一、按疼痛性质分类

中医学对疼痛性质的描述非常详尽，临床医生可根据患者对于疼痛性质的描述，对疼痛发生的中医病机做出较为准确的判断。方教授指出从疼痛性质分，常将疼痛分为以下十一种。

1.胀痛

痛有胀感。胀痛以气滞为主，病程短；以胸、胁、脘、腹、腰、骶胀痛最为常见。但临床上不可见胀就认为气滞，血郁、湿滞亦兼有胀痛。临床多见于肋软骨炎、骨性关节炎、筋膜炎等病症。

2.酸痛

多由于病程较长，因虚所致，好发于肌肉丰厚处，或因运动过激肌肉暂时性缺血而发生。临床多以肢体关节肌肉的病变为主。

3.刺痛

即痛如针刺。不可见刺痛则谓有瘀，若有外伤病史，或痛程较长，或痛点固定不移，方属血瘀。若系新病，部位并无定处，是因经脉挛急所致，应当明辨。临床上刺痛可见于急性痛和慢性痛的急性发作。

4.隐痛

多见于慢性疼痛的缓解期，局部微痛不休。多由局部气血郁结不通，或糜烂久不愈合，或气血亏损不能温养经脉所致，疼痛部位较广泛。临床常见于慢性病伴发的疼痛。

5.窜痛

疼痛部位游走不定。病在气分，是因邪客少阳三焦，卫气运行不利，而兼经脉挛急使然。临床以风邪为主的疼痛多见。

6.重痛

疼痛兼有重感。《金匮要略》对此有非常形象的描述，谓“腰下冷痛，如带五千钱”。临床下焦湿盛者多见此症。

7.掣痛

经脉挛急而痛。寒主收引，经脉因寒而挛，牵引小络，则疼痛作矣；因热而痛者偶亦有之。

8.绞痛

经脉挛急，疼痛剧烈，犹如刀绞。多由于经脉痉挛或阻塞不通使然。或因中寒气闭，胃肠经隧挛急、套叠而痛；或因情绪激动，包络挛急，心区绞痛；或因胆液凝结成石，阻塞胆道而痛；或因尿液凝结成石，阻塞尿道而痛。然肿瘤后期剧痛难忍，不属此例。临床常见于肠梗阻，心绞痛，胆结石、肾结石等诱发的内脏痛。

9.冷痛

痛处觉冷或遇冷即痛。或因寒滞经脉、关节，经血痹阻所致；或因阳虚经脉失温所致。临床常见于雷诺综合征等。

10.热痛

痛处灼热谓之热痛，是气郁化热、津凝成湿、血郁于络、阻滞不通的综合反映。

11.虚痛

经脉空虚而痛，气虚、血虚皆能致。

针灸临床以胀痛、酸痛、刺痛、隐痛为多见。胀痛以气滞为主，病程短，但临床应四诊合参，要考虑到痰凝经脉所致。酸痛多因虚所致，病程长，好发于肌肉丰厚处。刺痛多见于急性疼痛或慢性痛的急性发作，常病情重。隐痛多见于慢性疼痛的缓解期，疼痛部位泛在。

二、按疼痛解剖部位分类

按疼痛的解剖部位可分为局部痛、躯体痛和内脏痛三类。局部痛是指局部感受到的疼痛，如头痛、肋间神经痛等。躯体痛指由体表(皮肤组织)或深部组织(骨骼肌肉组织)的痛觉感受器受到各种伤害性刺激所引起的疼痛，前者又称为浅表躯体痛，后者称为深部躯体痛。内脏痛是由于渗透、压迫、牵拉，或扭转胸、腹、盆腔脏器导致这些部位的痛觉感受器活化而引起的疼痛，如盆腔炎、肠梗阻等。方教授将局部疼痛和躯体疼痛归属于经络病范畴，而内脏痛则纳入脏腑病范畴。

三、按疼痛位置深浅分类

按疼痛位置深浅可分为浅表痛和深部痛。

浅表痛即浅表躯体痛，伤害性感受器的位置在皮肤、皮下组织、黏膜，感觉精确定位；刺激性质多为锐痛、刺痛或灼痛，往往伴有皮肤触痛、痛觉过敏，异常性疼痛等。深部痛，包括深部躯体痛和内脏痛。

深部躯体痛伤害性感受器部位主要在肌肉、肌腱、关节、筋膜、骨骼，感觉定位弥散或放射，有体表牵涉痛，刺激性质通常是钝痛或抽筋；伴有皮肤触痛、反射性肌痉挛、交感兴奋等症；临床主要有关节炎、肌腱炎、筋膜炎等。而内脏痛伤害性感受器的位置在内脏，感觉定位模糊，有体表牵涉痛，刺激性质为深部痛或锐刺痛，常牵涉一定皮区。

四、按疼痛持续时间分类

按疼痛持续时间可分为急性疼痛、慢性疼痛和顽固性疼痛。

急性痛是指短期存在(少于3个月)、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛，病因明确，比如创伤、手术后或与某些疾病状态有关，具有自限性，当组织损伤恢复后即减轻，若不减轻可渐渐发展为慢性疼痛。通常由原发疾病引起，随着原发病的治愈，疼痛也随之消失。比如软组织及关节急性损伤疼痛、手术后疼痛、产科疼痛、脏器穿孔、急性炎症、心肌缺血等，治疗不充分可能转变为慢性疼痛。

慢性疼痛指持续3个月以上的疼痛，迁延不愈。慢性疼痛患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变，生理功能和生活质量严重受损，影响生活的各个方面，如就业、社会活动和人际关系等。超过3～6个月的慢性疼痛常可演变为心因性疼痛，患者感受着真实的疼痛，却没有任何其他原因造成器质性组织伤害，其心理因素在疼痛的发生、发展、严重程度、恶化或维持中起重要作用。或者不但有器质性组织伤害，而且在其疾病发展过程中，疼痛随着出现的心理障碍而加重，造成疼痛的长期化、复杂化和难治化。

顽固性疼痛是由于周围或中枢神经系统原发疾病或继发性损害引起的疼痛性疾病，经过多种常规治疗方法比如各种止痛药物包括吗啡类药物的治疗，不能有效控制疼痛，病情反复发作、持续恶化，如癌性疼痛等。

五、按疼痛表现形式分类

按疼痛表现形式可分为放射痛和牵涉痛。

放射痛，是指患者除感觉患病器官的局部疼痛外，还可出现远离患部的体表或深部组织的疼痛。这是由于神经干、神经根或中枢神经系统内的伤害性感觉信号沿着神经向末梢方向传导，以致在远离病变的受累神经分布区内出现疼痛，即疼痛呈放射性传导。比如颈椎病多影响颈神经，可在受累神经根分布区出现颈、肩、臂及手指处的放射痛，表现为疼痛、麻木及功能受限。腰椎间盘突出症中椎间盘突出或膨出物可压迫腰椎神经根，出现坐骨神经痛的症状，引起腰腿部的放射痛。

牵涉痛是来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的疼痛感，即患者除感觉患病器官的局部疼痛外，也可感到远离该器官的某部体表或深部组织疼痛。可以认为发生疾患的内脏和被牵涉的皮肤的传入纤维都由同一后根传入脊髓，并终止在脊髓中同一神经元上，再由同一上行神经纤维与高级中枢相联，由内脏疾患产生的冲动经过这条路径到达大脑时，被认为是来自皮肤的。如肾结石是由于结石移动或嵌入肾盂输尿管连接部，可出现同侧腰部绞痛，腰骶部出现放射痛；胆结石、胆囊炎等胆囊疾病其放射痛多累及颈神经前支和胸神经后支，常出现右肩及右肩胛下区放射痛；心绞痛引起左臂内侧痛。

不同的疼痛临床分类具有相应的临床意义。如根据患者疼痛性质，可指导临床医生辨证及处方选穴；根据疼痛部位或深浅，提示病变位置，可指导诊断；根据疼痛持续时间，可对医生诊断有所引导，并指导判断预后；根据疼痛表现形式，可用于指导诊断，从而正确引导患者就诊。因此，疼痛的临床分类更适用于实际需求，或利于诊断，或利于治疗，或对预后有指导。