第二章 经典临床思维解读

一、《伤寒杂病论》的基本临床思维

临床思维起源于张仲景“勤求古训,博采众方"之论。“古训"是理论,如“素问"“九卷"“胎胪药录"“八十一难"“阴阳大论"等;“采众方"是临床应用,是实践的记载。理论与实践联系的桥梁就是临床思维。而中医理论富含哲理,掌握它的运用需要讲悟性。欲学习方药、取得真知,就要多实践。理论要在实践中反复验证,于“勤求"中深化认识;临床经验要在理论指导下不断“博采"而充实。只有这样,才能归纳出具有普遍意义的临床思维。这就是先哲“勤求古训,博采众方"给予后学的启示。相反,若“不念思求经旨,以演其所知",或“各承家技始终顺旧",理论上不演绎“经旨"、临床上墨守家技,就是先师批评不发展临床思维、理论脱离实践的表现。

(一)首辨病,求病因,知势位,识病传

中医辨病,首先辨起病的原因,不外外感、内伤。辨病因这对指导用药很有帮助。知病势,即知道发病所在及势态。识病传,就是认识疾病传变的可能。《伤寒论》说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。"伤于寒邪外感是病因,太阳受病是病的势位,是否传变则要看脉症。

1.首辨病

综观《伤寒论》大量的条文“阳明中风"“太阴中风"“妇人伤寒"“伤寒发热"“三阳合病"“少阴病二三日"等冠于条目之前;《金匮要略》常以脏腑归类疾病,各条疾病辨治常冠以“诸病黄家"“肾著之病"“膈间支饮"“肝着"“虚劳"等,也都说明了临床思维首重辨病分类。《伤寒论》之三阴三阳病就是六个病的分类。《金匮要略》杂病辨病分类以脏腑身形与主症结合,如痰饮咳嗽上气、肺痿肺痈咳嗽上气、消渴、小便不利、淋病、水气病、腹满寒疝宿食等;或以特有病证为主体,如浸淫疮、奔豚、蛔虫病、妇人病等,主症、病因病机即在病名之中。岳美中教授曾说:“疾病的证候是从病而来,从矛盾的性质方面来说,病是基本矛盾,证是主要矛盾。辨病首先要认识基本矛盾。"上述认识无疑是非常正确的。目前流行一种说法,认为中医讲辨证论治,只要辨证正确即可“有是证,用是药",圆机活法。这是一种误解。的确,有些常见病如感冒发热、急性肠炎腹泻等,通过辨证论治治愈不难;而恶性肿瘤,患者可能出现很多证候,即便运用中医中药辨证治疗,但大多不能治愈;若乙肝大三阳、2型糖尿病或隐匿性肾炎患者,可无任何症状或不适可辨,但运用中医中药治疗亦可收到很好的效果……说明,现代中医临床工作者在诊治疾病时应既辨病,又辨证,这也充分体现了先哲仲景的临床思维是很有远见的,也只有这样,才能更有效地为临床工作服务。

2.求病因,知势位

关于疾病的发生,中医首先寻求致病动因,外感六淫、内伤七情、气血痰食等,并充分分析证候、病位与病势。这是审因辨证的过程,只有这样才能更清晰地判断疾病的发展及预后。不少人辨证论治只注重证候,只辨寒热虚实即用方,忽略了动态分析,结果局限了判断,辨证失误。例如:《伤寒论》说“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止",如果不辨病,不问病史,只求证候,有可能被误认为是胃阴虚证。

3.从伤寒与杂病看病传变

众所周知,只有识病传,才能采取预防性治疗,成为“治未病"的“上工"。一般来说,伤寒病按三阳三阴病传。杂病从脏腑入手,以五行胜负预测,然后有“知肝传脾,当先实脾";而伤寒杂病兼有者,应知先后病。伤寒与杂病,理论上并不相同,但临床上却很难截然分开。

在辨治伤寒与杂病的过程中,仍应注意先外感后杂病,或兼治。因为临床上有不少慢性病从外感迁延而来,由不解表邪所致。魏长春老中医曾引述“伤寒不醒变成痨",乃是经验之谈。

太阳病篇的淋家、疮家、衄家、亡血家都是杂病,且都是先患杂病后转伤寒,因此,治疗要审清发展与预后。小儿素有咽喉炎者最易受凉,出现反复上呼吸道感染,治疗应先治外感后治杂病,先治外邪后理肺胃。又或者老年慢性阻塞性肺疾病、肺气肿的病人受寒可并发感染,甚至诱发心衰,故治疗也要分清标本缓急,解表救里兼施。

(二)诊脉参证,审判病机势位

仲景十分重视脉诊,每以脉象之势度病证之势,以脉象之位度病证之位,以决表里、寒热、虚实、阴阳、标本的取舍,如“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者汗自出"。由此可见,脉象是病机的表达。又如:“太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止。"脉象在此又为判断证候的标志。又如,“脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥唾血"“微数之脉,慎不可灸……脉浮,故知汗出解"。脉象在此又是施治的指南。《伤寒论》没有把脉象机械地对应某一病证,而是整体脉象参合整体病势位,或是病机的表达,或是施治的指南,或是证候的标志。脉诊是全身的检查。从《内经》全身上中下三部九候,到汉代的寸口脉诊法,这些都是反映人体整体的信息,应结合整体观理论判断势位病机。而今,中医临床工作者可结合西医的全身检查作为参考。

(三)辨证应抓主症

辨病之后是辨证。一病常有很多症状,但重要的是抓主症。一般来说,主症与主要病因或病机相关联。但辨主症尚需要注意先后病,因为它们各有主症。也就是《金匮要略》说:“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。"卒病与痼疾,主症各有不同。同时,即使先治卒病,原有痼疾由于体质不同,虽主症相同,治疗也不同,即《伤寒论》太阳病淋家、衄家、亡血家不可发汗。

(四)选方主证

1.随机运用

都说《伤寒论》开创了辨证论治的先河,而《伤寒论》辨证论治中最直接的临床思维就是选方主证、遣药对症。什么是选方主证呢?例如:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。"太阳中风致阳浮阴弱与“卫气不共荣气和谐故尔"是病机,是桂枝汤证。在太阳中风证中,恶风是主症,营卫不和是主症的病机。《伤寒论》条文多是某汤主之。说明某种病机为主的汤证,是古代反复实践验证的汤证,经方汤证愈千年屡验不鲜,恰说明经方汤证是人体病理生理决定的。六经证治体系就是人体科学基本结构的病理反映,也是经方疗效千年不改的基本原因。张仲景抓主症,辨主证,选用主方,就是《内经》所谓“必伏其所主,而先其所因"临床思维的体现。在这里,抓主症,辨主证,就是掌握病机,然后随机选方。“观其脉证,知犯何逆,随证治之"是辨证论治的灵魂,是最关键的临床思维。因为我们一般说辨证是通过四诊获知机体状态及其变化,而主症、主证、病机才是疾病亟待解决的问题,但主证之下又有很多小证,一证又有多方,因此临床选方要随机运用。辨证论治的临床思维就应首抓主症,辨主证,察病机,在此基础上随机选方,只有这样,才能掌握治病的主动权。

2.序贯用方

在上述临床思维指导下,辨证察机选方尚无把握时,不妨试行贯序试方。这在《伤寒杂病论》中早已有之:“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。"“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。"“伤寒,服汤药,下利不止……医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便。"有时疾病在一定的条件下未显露本质,此时即应试方,失误会少些。当然这种序贯试方是建立在分析疾病基础上的,是有计划的选方治疗,并非盲目。

另一方面,中医治病也有程序化序贯治疗的,如《伤寒论》之三阴三阳病治疗。温病的卫气营血、热病后养阴、久病及肾、久病入络或杂病后健脾等。若一时无方对证,就要对证立法,“病痰饮者,温药和之"就是例子。

(五)对症用药

选方主证是成功的基本,但还不是全部,很多时候还需要对症状或对病因进行加减遣药。甚至有时候病不清、证难辨,也可以对症用药。以《伤寒论》96条小柴胡汤为例:“若胸中烦而不呕,去半夏人参加瓜蒌实一枚,若渴者,去半夏加人参合前成四两半,瓜蒌根四两……"其他如小青龙汤(40条)、真武汤(316条)、四逆散(318条)、理中丸(386条)等皆然———证基本同、症不同而加减遣药。《伤寒论》桂枝汤类方、麻黄汤类方、承气汤类方、柴胡汤类方亦然。熟识、掌握这种加减遣药,对提高治疗疾病的效果是非常重要的。

(六)结语

通过学习,使我们深感《伤寒杂病论》的基本临床思维博大精深,时至今日,仍有极强的指导意义。若加以概括,则宜为“诊病审因,辨证察机,随机选方,无方立法,对症用药"五句话更直接而深刻。

前人早已总结出中医学辨证论治、理法方药一连串的临床思维。随着时间的推移、讨论的深入、辨病问题的提出及强调,使我们重温了医圣张仲景的教诲,温故而知新,并结合现代临床实践提出了一些新的见解。