二、《伤寒杂病论》方的随症加减、变方证治与辨病选方

(一)伤寒杂病论方的随症加减

在《伤寒论》113方中,大多数条文都是列出病因、病程、症状(或病机)脉候及主治方的。这种形式在《伤寒杂病论》中是为主导,突出了病因、病机、主症与主治方之间的对应关系,亦阐明了不同方剂有不同的适应证。即方证相对才能有效治疗的最原始思路(或称以方中病)。

在《伤寒论》中,以桂枝汤加减命名的方证最多,共14方;柴胡汤加减命名次之,共6方。而全书一方中出现症的加减的共有5方,即小柴胡汤的或现症加减,共8个,小青龙汤或现症6个,真武汤或现症4个,四逆散或现症5个,理中丸(汤)或现症Ⅲ个。至于为什么有些方是加减独立方证条文,而另一些方却是同方证条文中列或现症加减?也许是因为某些方基础较广、较稳定。故此,通过对相对集中的一方的加减变化进行分析,也许能从中找出组方的原旨。

通过下述的分析,使我们初步领会到针对病因、病机与主症(或出现症)治疗是组方、组药、组药对的核心;而次症的出现是加减用药的依据。

1.小青龙汤证(40)

小青龙汤的病因病机应是伤寒表证,内有停饮、水气。因此组方药对为桂枝、芍药、甘草解表;干姜、细辛、五味子化停饮止咳。小青龙汤证随症加减见表2-1。

表2-1 小青龙汤证随症加减

2.小柴胡汤证(96)

从96条看小柴胡汤的病因、病机与主症是伤寒五六日或中风,而出现往来寒热、胸胁苦满。组方药对是以生姜、大枣、甘草散寒益胃助调营卫。重用柴胡8两为主以除往来寒热、胸胁苦满。小柴胡汤证随症加减见表2-2。

表2-2 小柴胡汤证的随症加减

3.真武汤证(316)

少阴病见脉微细,但欲寐四五日,病机判断为里有水湿困积,伴见腹痛、肢疼。真武汤证随症加减见表2-3。里有水气、呕重的真武汤,去附子,不似温阳利水的真武汤证。可见,有些随症加减后的新方治法变了。

表2-3 真武汤证的随症加减

4.四逆散证(318)

此条少阴病脉微细,但欲寐,又四逆不温,《内经》说:“少阴热化,施于阳明"。阳明热郁早期,宜此方解郁达热而解。若泄利下重加薤白(先煎)也是助肠利气之法。四逆散证随症加减见表2-4。

表2-4 四逆散证的随症加减

5.理中丸证(385)

此方是霍乱吐泻的寒证,“不用水者",恶水者必里寒湿为患。因此,若脐上筑动加桂枝是寒甚,腹中痛加人参是吐泻后虚甚。理中丸证随症加减见表2-5。

表2-5 理中丸证的随症加减

按:上述五方的加减法,有同有异。同者,咳加干姜、五味;小便不利、心下悸加茯苓;呕吐多加生姜等。稍有不同的是小柴胡汤腹中痛加芍药配人参、半夏;四逆散腹中痛加附子配枳实、芍药;理中汤腹中痛加重人参配干姜、甘草。提示:伤寒腹痛要注意掌握里虚寒的程度,以相应地调药配伍。虚寒用人参;里热解痉用芍药;肢凉郁热配些附子。

由此可见,病因病机与主症是组方的核心,这是方证相对的基础;治疗次症,可灵活加减选药。所谓汤方,即针对病因、病机、病证的药物组合。因此,以药物及其组合命名,能有效针对特定病因、病机、病证相对固定的人体病理状态,名曰方证。这是《伤寒论》给我们的启示。

《伤寒论》的临床思维首先是诊病审因,这是辨证论治的前提,而方证相对即病因、病机及主症与主治方的对应关系,也是组方的核心,方证相对的基础,是辨证论治成败的关键。

6.防己黄芪汤证

防己黄芪汤证出自《金匮要略·痉湿暍病脉证》,随症加减见表2-6。

表2-6 防己黄芪汤证的随症加减

7.千金三黄汤证

千金三黄汤证出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》,随症加减见表2-7。

表2-7 千金三黄汤证的随症加减

上述两方证,不论是风湿或中风历节,多从外感而来,身重自汗,以芪、术、己为组方核心。而节痛、拘急、恶寒多为肌肤闭邪,以麻、独、辛相伍。前方表开者,以姜、枣、草助胃和营卫,加减症药注重温通于里,后方表闭烦热,却用芪、芩相辅,加减症药重在凉降。这种表里症不同的侧重点,值得临症时借鉴,提示:表热注意里寒,表虚注意里实,表实注意里虚,表寒注意里热的次症加减选药。

8.水气病越婢汤证

水气病越婢汤证出自《金匮要略·水气病脉证并治》,随症加减见表2-8。

表2-8 水气病越婢汤证的随症加减

按:风水恶风、身肿用麻黄、姜、枣、草;自汗渴用石膏;若恶风加附子,是扶阳;风水肿甚加术,是燥湿,寒热燥湿交叉同用去湿消肿是此方的特点。

腹满寒疝宿食篇

9.厚朴七物汤证

厚朴七物汤证出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》,随症加减见表2-9。

表2-9 厚朴七物汤证的随症加减

按:此方里实热、胀为主,厚朴用量大为君;脉浮发热注意表有寒,故用桂、姜、枣、草;重用生姜散寒兼能温胃除胀。

10.当归生姜羊肉汤证

此虚实用方之示范:但寒加生姜;实呕加半夏;虚呕加橘皮;用羊肉食补为主。当归生姜羊肉汤证出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》,随症加减见表2-10。

表2-10 当归生姜羊肉汤证的随症加减

11.白术散汤证

妊娠养胎用白术散,未提及证候,以药测证应为治疗寒湿之体质,或体胖之人。苦痛与心下毒痛,予芍药解痉止痛,苦痛绵绵不止;毒痛则较剧烈,川芎行气止痛,偏寒宜用;辛、夏止吐痛,两药浆水酸收,不行用麦汁养胃气,药易达效。此方用川芎、川椒温通,配用术、牡涩湿,用辛夏治因痰湿而致呕吐、腹痛不欲食者。白术散汤证出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,随症加减见表2-11。

表2-11 白术散汤证的随症加减

12.千金内补当归建中汤证

建中汤加当归治产后腹痛,千金内补当归建中汤证出自《金匮要略·妇人产后病脉证治》,随症加减见表2-12。

表2-12 千金内补当归建中汤证的随症加减

按:上述4个腹痛方治法可归纳为:若是痛满实者,用通下;若痛而不满实之寒者,用温中之椒、姜,或行气之芎、橘与夏、辛;或偏虚,以当归、芍、桂、枣、草温中补益;对于拒药之腹痛,或用饴糖,或用酸浆水或用麦汁配药,视方药及病情而定。

小结:《金匮要略》前三方:防己黄芪汤、千金三黄汤、越婢汤分治痉湿暍、中风历节、水气病,均是形骸肢体病变,次症加减应注意表里间寒热、虚实的失衡,此虚彼实、此寒彼热的加减,以及麻、辛、独、己、芪、术与麻、姜、枣、草的配伍应用。

而后四方均是腹痛方加减,注意里实里虚的通下补中、气痛血痛的差别。辛开、酸收、甘缓、寒热散收,药用“枳朴黄"“归姜羊"“归芍桂草",均可止痛。尤其妊娠养胎腹痛用“芎椒苍牡"相伍,先用酒送服,不能饮食再用酸浆水,不解用小麦汁再大麦粥调养。而温中补虚宜配饴糖于建中汤中,此法尤堪记取。

另竹叶汤呕加半夏;竹皮大丸烦喘加柏实。二方只酌一味加减,故未列入分析。

(二)变证加减方例简析

上述同一方症中加减法最多的是小柴胡汤证,故今以小柴胡汤变证之加减方为例试析。

“伤寒十三日,不解……潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后小柴胡加芒硝汤主之。"(107）

“伤寒八九日,下之,胸闷烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。"(110)

柯氏注:此方取柴胡汤之半(量)以除胸满心烦之半里,加铅丹龙牡镇心惊,茯苓以利小便,大黄以止谵语,桂枝者,甘草之误……心烦谵语而不去人参者,以惊故也。

“伤寒六七日,发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结,外证未去者,柴胡加桂枝汤主之。"(151)

按:此为两主证兼具,两方合半剂。

体会:上述三条小柴胡汤变证汤证,或出现原方证以外的不同病因、病机、主症,如里实热、潮热、烦惊及外兼表寒之象等,凡需要并治的,可因不同人体质不同,或同一人先后症状及严重程度不同,而组方不同。因此,临床辨治用药时,对复杂的兼证需要医者分清主症、次症或兼症,故有柴胡桂枝汤证、桂枝麻黄各半汤证、柴胡加芒硝汤证等系列方剂。有时疾病本质一时未暴露,医生一时辨证未清也可序贯试方:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。"“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤主之。"这也是医之常情。

换个角度来说,运用前人有效的组方来解决疾病的病因、病机、主症,是我们学习运用经方的核心。因此,临证时不仅要抓住病因、病机、主症,也要尽快选准方药。前者要多点悟性,多思出悟性;后者多点经验,多临床出经验。如遇较复杂的情况既可选用变方,亦可选用序贯试方的方法。

(三)辨病选方例

《伤寒论》也有病因、病机、主症叙述不明的:“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服(141条)。"“大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之(392条)。"《金匮要略》亦有主症叙述不详的,如:“妇人妊娠,宜常服当归散主之。"“九痛丸,治九种心痛。"“獭肝散治冷劳,又主鬼疰应一门。"“蛔厥者,乌梅丸主之。"而这些均是辨病选方的例证。《伤寒论》391条提到阴阳易,“其人身体重,少气,小腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裈散主之。"方中裈烧灰存性,“日三服,小便即利,阴头微肿,则愈"。本草书中并无“烧裈"的性味功能归经等,此用法类似西医灭活菌苗的治疗,颇有启发之义,且亦提供了辨病用方之法。

综上所述,中医治病并非只有辨证论治,亦有辨病选方之法。然而,什么情况下针对病因、病机、主症辨证论治,什么情况下辨病选方?多数情况下,疾病的治疗应辨证论治。但有些较特殊的病,如阴阳易、瘵疰等,或病情较固定且病因、病机较明确,因人体质、因时、因地差异少者,如寒实结胸、大病劳复,妇人妊娠、九种心痛等,可以考虑辨病选方以治疗。这也是临床思维的一种选择。