三、叶天士辨治临床思维方式解读———前因现状察机悟方解证或立法对症下药

(一)《外感温热篇》

叶天士在《外感温热篇》中创造性地提出温病学说的基本理论:①阐明温病的发生、发展机理及与伤寒的区别。②创立“卫气营血"学说作为温病的辨证论治纲领。③发展了温病的诊断方法:主要是辨舌验齿、斑疹白等。④制定了温病不同类型及不同阶段的治疗大法。在研究原文的论述过程中,深入探讨叶氏的临床思维方式,获得了如下体会。

1.辨证审因机传变,要知常更要达变

中医辨证,首先是审因辨证,这本来是常识,但现在很多人似乎总忘记了这一点,以为只根据病人诊病时的证候即可辨证用药,这是一大误区。叶氏说“温邪上受,首先犯肺,逆传心包",指出了温病从上受,从口鼻而入与外感寒邪从皮毛而入不同,因而传变从三阴三阳的途径改为卫气营血的途径,这是常规。而“逆传心包"则是“突变"。这是认识温病的提纲。所以说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。"“否则不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。"因此,从病因推断病机的传变是第一重要的,而很多人恰恰忘记了这一要点。另一方面,即使是病机大致类同,不同的病因,辨证用药亦有所不同,如热入营分,“如从风热陷入者,犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中",这些认识很重要。不同的病因,相类的证候治疗是不同的。当临床疗效不佳时,应根据病因推导病机传变。同时,审因机传变的思考宜细,“风夹温热而燥生,清窍必干"“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞"“斑点隐隐,撤去气药"……先人为我们做出了很好的示范。

不同的人,体质不同,推断因机传变亦有所不同。疾病除卫气营血按序顺传外,也可流连气分,不入血分。如发热不退,可通过发汗透邪,或用杏、朴、苓及温胆汤走泄;或伴脘腹痞痛而用小陷胸、泻心汤类及杏、蔻、橘、桔;或是湿热困积,予芳香化湿、利水清热之法治之;或是热盛困积而用通下热结治之。气分病辨证需注意:“斑疹皆是邪气外露之象";“斑属血者恒多,疹属气者不少";斑疹多胃中热盛或胃津内涸,宜用“清凉透发"之法;白多属湿热伤肺,湿郁卫气,治疗应注意“邪虽出,而气液枯";辨斑疹、白需判别其色红紫、深浅、明晦与枯润。这些临床思维的辨证达变技巧是需要掌握的。而诊舌、验齿对温病诊断的重要意义已众所周知,在此不多赘。

2.论治技巧灵活分解———直出药对以对证或立法选方,序贯试药

叶氏在卫气营血辨证中首先强调“卫之后方言气,营之后方言血"“到气才可清气"“入营犹可透热转气"。在重视“程序化"的辨治方法外,更注意“夹风则加入薄荷、牛蒡之属,夹湿加芦根、滑石之流,或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣",这种分解病邪的灵活诊疗技巧,给人以深刻的启迪。又如“邪留三焦,分消上下之势,如近时之杏、朴、苓等类,或温胆汤之走泄"“犹可望其战汗之门户、转虐之机括"“若邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出"。这里提出温病在三焦与伤寒在少阳的不同,上下分消或战汗治法,也是另一创新点。少阳小柴胡汤证病位是胆与三焦,重点转输少阳游离的阳气与津液、调适寒热。针对往来寒热,小柴胡汤可使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也",重点是外透肌表郁热之邪,内降胃腑下行之气。而温胆汤走泄是降胃泄胆法与益胃、夹津气、透邪达表的战汗法的结合,针对不同体质,即无外寒但郁热迁延不重、胃津气虚损的治疗方法是不同的。叶氏不但诊疗方法新颖,用药也新颖。如以金汁、人中黄、银花露等通下腑气,以透热清斑。

叶氏在用方药的方法方面,有些是直出药对以对症,如“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物";有时动态观察病传情况,序贯试药,如“若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻者如梨皮、蔗浆之类"。

同时,叶氏充分注意到湿温病的证候特点,提出了独到的见解,令后人颇为重视,如“面色白者,须顾其阳气,湿胜则阳微也"“面色苍者,须要顾津液"“不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽息,灰中有火"“热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便"。这些论治临床思维的原则也成了后人治疗湿温病脍炙人口的名句。复杂的证治也在这种灵活的分解下逐一解决。

叶氏也注意专科特色用药,如“大凡胎前病,古人皆以四物加减用之,谓护胎为要"“冲脉隶属阳明也"“若热邪陷入,与血相结者,当从陶氏小柴胡汤去参枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等"。这些都是专科用药的临床思维。

(二)《三时伏气外感篇》

本篇主要论述春夏秋四时温病,兼论一些幼科证治,同时提及了伏气温病的认识与证治。

1.时令与外感温病的疾病观解读

篇中说“春温一证,由冬令收藏未固……寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也"“若外邪先受,引动伏热,必先以解新邪,继进苦寒,以清里热"。这里提到了争论已久的《内经》“冬伤于寒,春必病温"的问题,认为冬伤于寒,入阴化热,春天发作,用黄芩汤苦以清热坚阴为正治,如果是春天外邪先受,引动伏热,必先解外邪,继进苦寒清热。此从原则上解读了《内经》的春温,指出了两种解决方法,而所运用思维方法的出发点仍是天人相应的疾病发生观。

2.因机症药与因机法药的推衍思维在温病证治中并存

篇中说“风温者,春月受风"“身热咳喘,不知肺病在上之旨,妄投荆防柴葛……此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络,血分亦伤"。

这里指出春温、春月受风、肺气受病、身热咳喘之症,皆为肌表受邪,但受病层次不同,因而证治不同。“春月暴咳忽冷,先受温邪,继为冷束,咳嗽痰喘最多……辛解忌温,只用一剂。"后注解中用泻白散加前胡、牵牛子、薄荷之属。在这里,“先受温邪,继为冷束"引起的咳喘与肌腠皮毛受风寒冷束用荆防柴葛之咳喘的受病层次与证治是不同的。现代人,尤其小儿,多生活在空气污染较重的环境中,上呼吸道感染反复发作,都与口鼻“先受温邪,继为冷束"有关。故从病因推衍咳喘主症,并对症选用泻白散,再加疏风的前胡、牛蒡子、薄荷等药,可解外受冷束之风邪。

篇中说:“暑伤气分,湿亦伤气,汗则耗气伤阳,胃汁大受劫炼,变病由此甚多,发泄司令,里真自虚,张凤逵:暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛,不必用下。"文字简述了从《内经》到伤寒,金元历代对暑热的认识及伤寒与暑病的证治鉴别,而夏暑更多的是阳暑在此亦论及。以上从伤暑致耗气伤津的病因病机,就是因机法的推衍思维过程。

而暑厥、昏迷惊厥是邪入中络,可直接用牛黄丸、至宝丹芳香利窍,神苏后用清宫汤之类,这是因机症药的推衍方式。

与此同时,夏令病因、病机、主症的用药特异点亦一并指出:阴暑气闭无汗,用香薷、杏仁发汗泄水;夏季身痛属湿,羌、防、辛温宜忌,宜用木防己、蚕砂(豆卷)。值得注意的是,有时主症相同,时令病因不同,用药亦不同。

3.演绎经旨,创新辨证思维

篇中说:“秋深初凉,稚年发热咳嗽……世人误认暴感风寒,混投三阳发散,津劫燥甚,喘急告危。若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳桔之属,仅一二剂亦可。"这区别于外感风寒较重致咳嗽之麻桂方。尤其南方小儿,南方之地,秋凉外感而不甚寒,温燥更宜谨慎,这也是叶氏对外感肺卫咳嗽证治治疗的创举。现代城市生活中,很多小儿自汗,易外感诱发上呼吸道感染,西医效差,麻桂之剂亦不宜,此时叶氏之方可用。此亦反映了叶氏运用经典结合实践出现的问题所做的创新解读。如篇中说:“阅近代世俗水湿喘胀之证,以《内经》开鬼门,取汗为表,分利小便,洁净府,为里治……不知凡病皆本乎阴阳,通表利小便乃宣经气,利腑气,是阳病治法,暖水脏,温脾胃,补土以祛水,是阴病治法,治肺痹以轻开上,治脾必佐温通。"并指出:“夏季湿热郁蒸……渐至浮肿腹胀……必先咳嗽喘促……先喘后胀治在肺,先胀后喘治在脾,亦定论也。"这里给我们的提示是“开鬼门、洁净府"都是水邪的出路;而开肺痹、宣经、利腑可通表利尿;温通脾胃、补土祛水,亦可祛邪消肿。这是叶氏对经典的新解读,同时,叶氏也提示我们抓主症的临床思维。另外,“先喘后胀治在肺,先胀后喘治在脾",这对于临床水肿病的诊治颇有意义。

4.叶氏临床思维小结

对于外感温热病,叶氏论述的重点是审因机传变,提出卫、气、营、血辨病,审因是分析风温、湿温、暑热、暑厥,以病因为主命名。

在病名诊断类同的情况下,辨治思维的重点是因机症药与因机法药。同时,审因则需注意时令、地域等因素,而因机传变则需注意知常达变。与《伤寒杂病论》相比,叶氏之作不仅花大量文字在分析因机传变的阐述上,且对于论治更讲究灵活变化、直出药对以对证或立法选方、序贯试药等。

《伤寒杂病论》与《外感温病篇》相互为用,方药互通,虽寒温之间病邪传变也会有雷同,但此两类疾病所感受的病因不同,传变途径不同,证候的侧重点亦不同。但临床中必须同中求异,异中察同,只有这样,才能达到最佳的治疗效果。

因此,可以说,审因辨舌、察机、灵活施法用药是叶氏一大特色,他的方法对于发展临床思维贡献是卓越的。