王志刚医案

平肝潜阳、滋养肝肾、息风定眩治疗原发性高血压

王某，女，48岁。

初诊：2013年10月23日。眩晕反复1年，加重伴头痛、耳鸣、失眠，多梦10天。自诉眩晕反复1年，加重伴头痛，耳鸣，记忆减退，视物模糊，口苦，手足心热，心悸，失眠，多梦10天。舌暗红，苔薄白少津，脉细数。患者既往有眩晕病史1年，于10天前无明显诱因出现头晕、头痛、耳鸣、记忆减退，视物模糊，口苦，手足心热，心悸，失眠，多梦等，在当地诊断为眩晕症（梅尼埃病），予对症治疗（具体用药不详），仍眩晕、头痛、恶心等，遂要求中医治疗慕名求诊。患病以来，精神疲倦，胃纳减少，睡眠差，二便正常。刻下症：眩晕，视物旋转，头痛，恶心，耳鸣，神疲食少，记忆减退，视物模糊，口苦，手足心热，心悸，失眠，多梦，舌红苔少，脉弦细。中医诊断：眩晕（肝肾阴虚，肝阳上亢），西医诊断：①原发性高血压2级；②脑动脉硬化并供血不足。治宜平肝潜阳，滋养肝肾，息风定眩。以天麻钩藤饮加减：益母草30g，茯神20g，首乌藤45g，栀子10g，黄芩10g，石决明30g，桑寄生20g，生地黄20g，钩藤15g，天麻10g，焦杜仲10g。6剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2013年11月1日）：头痛轻微，仍有眩晕，但较前减轻，视物旋转和耳鸣减轻，偶有恶心，食欲一般，二便正常，舌暗红，苔薄白少津，脉弦细。认为本次复诊诸症改善，以眩晕为主，结合舌、脉象，认为肝阳上亢此时是关键，故选天麻钩藤饮减去清热活血之益母草，治以平肝潜阳，滋养肝肾，10剂，每日1剂，水煎服。

三诊（2013年11月12日）：眩晕、头痛消失，无耳鸣耳聋，胃纳、睡眠改善，二便正常。守方继服10剂巩固疗效。

【按语】

高血压属中医的“头痛”、“眩晕”范畴，中医认为其病机不外风、火、痰、虚四个方面。各类眩晕可单独出现，也可相互并见。但从临床来看，以肝肾阴虚，肝阳上亢为多见，《临证指南医案·眩晕门》华岫云按：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝阳之风阳上冒耳，甚者有昏厥跌扑之虞。其症有夹痰，夹火，中虚，下虚，治胆，治胃，治肝之分……下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也”。因此治疗上宜采用平肝潜阳，滋补肝肾之法。眩晕病位在脑，但其病变与肝脾肾三脏最相干，而张景岳曰：“无虚不作眩，当以治虚为主”，《素问》又论：“诸风掉眩，皆属于肝”。本案前后使用天麻钩藤饮加减，治疗肝阳上亢之眩晕证，疗效显著。方中天麻、钩藤为君，具有平肝息风之功；臣药石决明与牛膝，助君药加强平肝息风之力并引血下行；佐药杜仲、桑寄生补益肝肾，诸药配伍共奏平肝潜阳、滋养肝肾之功，使全身阴阳平衡，血脉畅通，达到治疗目的。现代药理研究证明，天麻具有降低外周血管阻力，降低血压，增加脑血流量等作用，钩藤具有降压、镇静作用，杜仲、桑寄生也具有降压作用。因此天麻钩藤饮的降压机制，考虑与其具有扩张血管，减轻容量负荷及阻力负荷等作用有关。

整理：李东峰；审阅：李顺保

健脾化饮、息风定眩治疗脑动脉硬化并供血不足

王某，女，72岁。

初诊：2013年10月23日。自诉头晕伴四肢麻木、乏力、纳差、恶心欲吐4月。患者有高血压史多年，血压155/100mmHg左右，时感头晕、头闷重，视物模糊，近4月出现头晕进一步加重，伴四肢麻木、乏力、纳差、恶心欲吐，在当地医院多次诊治，病情无好转，遂慕名前来就诊。舌暗红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：眩晕（脾肾亏虚，痰饮上犯），西医诊断：①原发性高血压2级；②脑动脉硬化并供血不足。治宜健脾化饮，息风定眩。以泽泻汤合天麻钩藤饮加减：泽泻20g，白术10g，清半夏10g，枸杞20g，菖蒲20g，珍珠母20g，茯苓10g，菊花10g，夏枯草10g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2013年10月27日）：3剂后，头晕减，大便日行一次，仍平卧胸闷，四肢麻未已，舌色如前，苔白润，脉沉弦细。仍宗前法。

三诊（2013年11月10日）：服七剂，头晕已经不明显，大便一日一行，恶心欲吐减轻，四肢麻木明显减轻，睡眠可，故在前方中减去珍珠母、菖蒲，加入熟地20g，山茱萸20g，益母草20g以达补益肝肾、活血利水之效。7剂，每日1剂，水煎服。

四诊（2013年11月20日）：服七剂后，病情稳定，自诉无明显不适。

【按语】

据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”指出：痰饮是昏冒眩晕的重要病理因素之一，立泽泻利水除饮、白术补脾制饮之治，重用泽泻五两，引水下行，以治其标；用白术二两，健脾制水，使水不生，以治其本，两者相伍，共制痰饮上犯，使浊阴下行，上窍得清。本病属本虚标实之证，痰湿为标，脾虚为本。脾虚则中焦运化失职，痰湿聚而为饮。饮停心下，清阳不升，浊阴上犯清窍，故致头目眩晕。

整理：李东峰；审阅：李顺保