头　痛

李妍怡医案

祛风通络、活血定痛治疗偏头疼

赵某，女，53岁。

初诊：2014年12月2日。主诉：间断头痛4年，加重1月。患者于4年前无明显诱因出现间歇性头痛，头痛位于额部，疼痛呈闷痛，疼痛与体位、时间无明显关系，服用止痛药物如去痛片、正天丸等头痛可缓解，并有双耳低频耳鸣，无听力明显下降。间断治疗，头痛时发时止，一月前患者头痛加重，持续时间长，头痛如裹感，发病以来无意识障碍，无昏厥、抽搐，无咳喘、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无大小便失禁。刻下症见神清，精神可，前额部疼痛，头闷，头重如裹，耳鸣，食纳可，二便调，夜寐差。舌淡略紫，苔薄白，脉弦有涩象。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛，证属风邪袭脑，脑络瘀阻。治宜活血化瘀、通络止痛。拟方佛手定痛汤加减。处方：当归30g，川芎20g，白芍10g，僵蚕9g，白芷10g，细辛3g，羌活10g，防风12g，薄荷10g，石决明15g（先煎），柴胡10g，黄芩10g，甘草5g。7剂，水煎服400mL，每日1剂，分早晚两次空腹温服。

二诊（2014年12月13日）：服上药后诸症明显减轻，头痛发作频率减少，头昏蒙感较前减轻，发作时间缩短，耳鸣较前好转。然最近睡眠不佳。上方加夜交藤15g，珍珠母30g，蝉蜕10g。7剂，水煎服，日1剂，分两次服。

三诊（2014年12月22日）：患者明显头痛症状缓解，无其他不适症状。饮食、睡眠、食纳均佳。上方加桃仁10g、红花10g巩固疗效，继用7剂，水煎服，日1剂。后随访半年未见复发。

【按语】

患者无明显诱因反复出现间歇性头痛，头痛位于额部，疼痛呈闷痛，疼痛与体位、时间无明显关系，发病时间大于1年，符合现代医学偏头痛之诊断。中医辨病属于头痛，结合舌苔、脉象等辨证为风邪袭脑，脉络瘀阻。患者虽间断治疗，头痛时发时止，一月前加重，持续时间长，头痛如裹感，食纳可，二便调，夜寐差等症状。偏头痛分属中医“头痛”范畴。李妍怡主任认为虽然头痛之症，外感内伤皆有之。但是内风外风为诱因，血瘀脉络贯穿头痛病的发病始终。历代医家在治疗该病时也多从肝郁化火、肝阳上亢、肾阴不足等入手进行治疗，其临床亦有一定的疗效，但以活血化瘀为主进行论治的报道较少。我们自拟佛手定痛汤即在古方佛手散（当归、川芎）的基础上重用甘肃道地药材岷当归加减化裁而成。从组方配伍来看，当归、川芎剂量为传统用量的2 ～ 3倍，共为君药，功能行气活血、化瘀通络、祛风止痛的作用。“巅顶之邪，非川芎而不能达也”，因此，川芎在此处还兼有引经药的作用；白芍敛阴缓急止痛为臣，配合君药增强其活血化瘀的作用，又可防止川芎辛散太过；白芷、防风能活利血脉、祛风止痛，羌活祛风除湿、散寒止痛，僵蚕通络止痛，细辛祛风散寒、通窍道、达巅顶，上药均为佐药，加强化瘀通络、止痛的作用；柴胡、黄芩和解少阳，配合防风可散外风；甘草为使药，顾护中焦。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之效，从而达到治疗头痛的目的。现代药理研究提示，活血化瘀类药物比如当归、川芎、红花等药物均有良好的扩张脑血管，改善脑供血的作用。同时，其含有的成分有良好的止痛作用；白芷、细辛、羌活、僵蚕等均有一定的止痛作用，有研究提示其对头痛有一定的止痛作用；白芍、甘草可以缓解肌肉紧张以及痉挛，治疗头痛引起的肌肉紧张不适等。

“风为百病之长”，外感风邪，多有兼夹。患者头痛，兼见耳鸣，睡眠不佳，加夜交藤，珍珠母以安神助眠，加桃仁、红花以活血祛瘀、搜风通络。对于本例患者耳鸣的治疗，我们虽加入蝉蜕缓解症状，但是李妍怡主任医师结合现代医学研究认为，本病的发生往往和供血不足有一定的关系，因此积极采用活血化瘀的药物改善供血以治疗。同时，耳鸣可能是头痛的伴随症状，随着头痛的治愈，耳鸣也自然会消失。

整理：赵宏廷；审阅：王道坤