（三）重在辨寒热虚实，不必过分拘于病名，也不必拘于误治

太阳病篇在提纲证条文之后，接着列举出中风、伤寒、温病等病名，无疑是外感分类学的一大进步。然而不是先提病名、后叙脉证，而是先举脉证，后出病名，如脉缓自汗，名为中风；脉紧无汗，名为伤寒；发热而渴，不恶寒，为温病。很明显上述病名是建筑在发病学的基础上，乃根据风性疏泄，寒性凝敛，温性易化热伤津的特性，取象比类得出来的概念。正如钱天来所说：“受本难知，发则可辨，因发知受”，因此，所谓风、寒、温，就不是专指外邪，而是包括机体反应特征在内，是外因通过内因而起作用的内外因综合，寓有病机性质，这是中医病因学的最大特点，值得深入研究。关于中风、伤寒，历来有“风为阳邪，寒为阴邪”的区分，其实，这只能就某一方面相对而言，事实上风邪很少单独致病，阴阳激荡而成风，不是风寒，即是风热。桂枝汤主治的太阳中风属于风寒，所以柯韵伯认为风必兼寒，他说：“盖风中无寒，即为和风，一夹寒邪，中人而病，故得与伤寒相类，亦得以伤寒名之。”明确指出了风寒常相因为患，极有见地。然而只强调风寒相兼，忽视了风火相兼，则不够全面。陈平伯指出“风不兼寒，即为风火”，诚能补柯说之不足。事实上太阳病篇的太阳中风，就有的兼寒，有的兼热，第111条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难……”就是风热之邪，所以误火之后发生一系列阴虚火盛的危恶证候。第143、第144条的妇人中风，也应属于风热，所以一用刺期门法，一用小柴胡汤。这示人对于太阳中风，也应全面理解，具体分析，而不可拘执一面。正由于风必兼夹，所以太阳病篇有时中风、伤寒分述，有时中风伤寒并提，有时提太阳中风，脉浮紧，有时又说伤寒，脉浮缓，表明风寒并无严格界限，不应看作绝对。王叔和深知此义，所以《伤寒例》就笼统提出“凡伤寒之病，多从风寒得之。”孙思邈《千金要方》也说：“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，营卫偏隔，周身不通而病。”

自宋代朱肱提出“大抵感外风者为伤风，感寒冷者为伤寒……桂枝主伤卫，麻黄主伤营，大青龙主营卫俱伤故也。”（《类证活人书·四十问》）继而许叔微编为歌诀“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立。”（《伤寒百证歌》）明代方有执《伤寒论条辨》更据三者重新划分太阳病篇，以卫中于风而病者为上篇，以营伤于寒而病者为中篇，以营卫俱伤风寒而病者为下篇。及至清初喻嘉言，在方氏立论的基础上，更进一步宣扬三纲分篇的优点，提出“夫足太阳膀胱病主表也，而表有营卫之不同，病有风寒之各异，风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受则营卫两伤，三者之病，各分疆界，仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证，风伤卫则用桂枝汤，寒伤营则用麻黄汤，风寒两伤则用大青龙汤，用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣。”据此可见“三纲鼎立”说倡始于朱肱，底定于喻嘉言。似乎极有理致，实际牵强附会。近来有人考证“三纲鼎立”说源于《辨脉法》第20条“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”殊不知成无己在注释本条时，已经明确交待“当与麻黄汤发汗则愈。”而王叔和所著的《脉经》，及其重集的《可发汗篇》都有这一条的内容，其末尾均作“可发其汗，宜麻黄汤。”可见风寒两伤，营卫俱病，是阐述麻黄汤证的病机，竟以此为“三纲鼎立”说的立论根据，未免“张冠李戴”。又有人提出“三纲鼎立”说源于唐代孙思邈，其根据是孙氏曾有“夫寻方之意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也”的结论。其实孙氏已将“营卫俱病”条编入“太阳病用麻黄汤法”项内，可见这一推论为断章取义，也不能成立。

尽管有许多注家附和方、喻，沿用三纲划分太阳病篇，但也有一些注家持相反意见，并且从不同角度对三纲说进行了剖析、批判。如张隐庵说：“后人不参旨意，谓风必伤卫，寒必伤营，欲以一言而概全论，不思寒亦可伤卫，风亦可伤营，不思既在营卫，何以复病骨节，既病骨节，何以复当发汗，只袭糟粕，而违圣理，致本论终于蒙蔽也。”又如柯韵伯说：“不知仲景治表，只在麻桂二法，麻黄治表实，桂枝治表虚，方治在虚实上分，不在风寒上分也。盖风寒二证，俱有虚实，俱有浅深，俱有营卫，大法又在虚实上分浅深，并不在风寒上分营分卫也……言中风脉浮缓，亦有脉浮紧者，伤寒脉浮紧，然亦有脉浮缓者，盖中风伤寒，各有浅深，或因人之强弱而异，地之高下而异，时之乖和而异，证既不可拘，脉即不可执……盖仲景凭脉辨证，只审虚实，但于指下有力者为实，脉弱无力者为虚……妄谓大青龙为风寒两伤营卫而设，不知其为两解表里设，请问石膏之设，为治风欤？治寒欤？营分药欤？卫分药欤？只为热伤中气，用之治内热耳。”又如尤在泾说：“桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非，盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病者也。至于大青龙证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证，其立方之旨，亦不在并用麻桂，而在独加石膏……须知中风而或表实，亦用麻黄，伤寒而或表虚，亦用桂枝，其表不得泄而闭热于中者，则用石膏，其无热者，但用麻桂，此仲景之心法也。”正如张、柯、尤诸氏所析，太阳统营卫，病则俱病，由于营行脉中，卫行脉外，邪自外袭，间可卫病而营未病，决不会营病而卫无病，营卫两者相较，不管桂枝证的卫强营弱，还是麻黄证的卫闭营郁，而病理矛盾的主要方面是卫而不是营，所以不仅把大青龙证说成两伤营卫是不确切的，说麻黄证是寒伤营也是错误的。早在元代王海藏已经认识到这一点，不再营卫并提，而是专责于卫，提出了卫实与卫虚的概念，在他所著的《汤液本草》中指出“麻黄治卫实之药，桂枝治卫虚之药。”实开后世温病学说“卫分证治”的先河。由太阳病营卫并提，到温病学专主肺卫，这正是医学理论的发展，而不是什么对立。就麻黄、桂枝、大青龙三方主治的病情来看，三证均属于风寒表证，一为风寒表实证，故用麻黄汤，一为风寒表虚证，故用桂枝汤，一为风寒表实兼郁热证，故用大青龙汤。在太阳表证的基础上，如以寒热区分，则麻黄、桂枝二证属于表寒证，大青龙证属于表寒里热证。太阳温病的热象偏重，则属于表热证，至于温病误用辛温发汗而致的风温，又应是表里俱热证了。

以上仅就表证而言，太阳病篇的里证尤多，这些里证只有少数是由表证传变而来，大多数条文皆冠以误治，因而许多注家皆依据误治解释病机，如解释麻黄杏仁甘草石膏汤证的气喘，是因汗下后余热留肺。解释干姜附子汤证与茯苓四逆汤证的鉴别，前者是因先下后汗，后者是因先汗后下，真是十足的教条。从论中原文来看，往往误治之因相同，却有许多不同的变证，例如同样是发汗不如法，有的发生虚证，如气阴虚身痛证，卫阳虚汗漏不止证，心阳虚心悸证等；有的发生热证，如胃热津伤的大烦渴证；有的发生虚实夹杂证，如中虚气滞腹满证。同属于误下，有的成为热实的水热结胸证，有的成为里热下利证，有的成为虚寒下利证，有的成为虚寒痞证，有的成为中虚热结的痞证。又如因误火而致的火逆证，既有阴伤火炽证，也有心阳损伤证等。所以会有这样大的差异，主要取决于机体素质，阳盛体质的人，容易从阳化热形成热证，阳虚体质的人，容易从阴化寒，出现虚寒证。再加上饮食、嗜好以及宿恙等因素，所以决没有千篇一律的变证。因此，临床辨证，关键在于辨寒热虚实，至于是否误治，是用何法误治，只能作为参考，决不能作为依据。例如“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。”（第70条）又如“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”（第60条）又如“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也。”（第105条）又如“病人脉数，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”（第122条）这些，都表明寒热虚实，确为辨证的核心，四者加上表里，再加上总括里寒虚与表热实属性的阴阳，就是通常所说的“八纲”，太阳病篇不但是表里辨证，而且有阴阳辨证，寒热虚实更贯穿在全部内容中，所以，学习太阳病篇同样应着重学习寒热虚实辨证，而不必拘于病名，更不必拘于是否误治。就里证来说，离不开脏腑的病理反映，太阳病篇中的里证，几乎涉及所有脏腑，因此，太阳病篇实际也寓有脏腑辨证。

【医案选录】某女，学生，1994年夏，以高热（39.4℃）不退1周余求诊。周身起粟米状红疹，无其他不适，神志清，精神一般。延请西医诊治，查血白细胞总数略高，X线胸片示肺纹理稍粗。经用青霉素、地塞米松静脉滴注，同时配以银翘散治疗，2日后热退。越半日，复热如前，其热不减，遂求诊中医，见其面赤气粗，虽身热而无汗，且诊视间忽衄血，由此悟证属风寒袭表，闭郁于内，表邪未解，此时宣肺开闭之法所当急用，清气透邪之剂正堪一施。遂处方麻杏石甘汤，取而煎之与服。药后约一时许其热即退，周身浆染汗出，红疹渐消。次日按方复取2剂服之而痊愈。｛刘鸣.经方救误治验［］J.山东中医杂志，1995，14（2）：62.｝

按：本例虽经前医中西医误治，但病情并未发生根本改变，仍为风寒表邪稽留，又见无汗、红疹，判为表实兼郁热，后以清宣透气法见效。正如先生篇中所云，不必拘泥于误治，关键在于辨清寒热虚实，至于是否误治，是用何法误治，只能作为参考，决不能作为辨治疾病的依据。