50　患重大疾病未如实告知两年后理赔是否应支持

——李立彬诉中国人民健康保险股份有限公司北京分公司人身保险合同案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市第二中级人民法院（2013）二中民终字第15882号民事判决书

2.案由：人身保险合同纠纷

3.当事人

原告（上诉人）：李立彬

被告（被上诉人）：中国人民健康保险股份有限公司北京分公司

【基本案情】

2009年12月2日，李立彬与保险公司签订保险合同，内容为：投保人、被保险人为李立彬；保险公司承保“关爱专家定期重疾个人疾病保险”；保险金额为20万元；保险期间20年；保险费1020元、缴费频次为年缴；合同生效日2009年12月10日0时。合同签订后，保险公司向李立彬交付了保险单、保险条款、投保单。李立彬交纳了2009年至2011年的保费。保险条款中关于重大疾病的名词释义第12项载明：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是指，双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。保险责任载明：自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。在投保单的告知事项中针对“是否曾住院检查或治疗”“是否有其他未告知的疾病或功能不全”等问题，李立彬被勾选的答案均为“否”。在投保书“声明与授权”栏中，保险公司印制了以下文字：本人声明已经书面告知并回答投保书所列之询问。如本人违反告知义务，并足以影响承保决定，贵公司有权根据保险法的规定处理，其中包括解除本合同和拒绝赔付。李立彬在该栏目内签字确认。

2012年12月26日，李立彬向保险公司申请理赔。2013年1月8日，保险公司在处理理赔时发现，2007年李立彬在开滦医院被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭等，2008年至2010年期间，李立彬在开滦医院被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期等；2012年开滦医院病情诊断证明书写明：李立彬患有慢性肾炎、尿毒症、高血压、贫血、长期维持血液透析及对症治疗。保险公司认为李立彬的申请属于投保前所患有疾病，故拒绝对李立彬进行理赔。李立彬认为保险法规定的保险公司的解除权行使时间仅为两年，现合同成立已逾两年，保险公司已经丧失了抗辩权，故保险公司应当理赔。保险公司则认为李立彬的行为违反了保险法的最大诚信原则，因此不应当理赔。

【案件焦点】

保险公司是否应当基于李立彬患慢性肾功能衰竭尿毒症期，向李立彬承担给付保险金的责任。

【法院裁判要旨】

北京市西城区人民法院经审理认为：保险在本质上，是危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。所谓危险，具有两方面的特征：其一为危险客观存在；其二为危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立之后，保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生，则构成保险事故。《保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件，由于该事件所造成结果的确定性，因而既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故。该案即属于此类情形，李立彬与保险公司所订立的保险合同成立于2009年12月，而李立彬在2008年即被确诊患慢性肾功能衰竭尿毒症期，远在合同成立之前。因此，慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病对于李立彬而言，是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于其具有确定性和现实性，因而既不是保险意义上的“危险”，也不是保险意义上的“保险事故”。李立彬与保险公司订立的保险合同对于保险责任亦约定：“自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金。”李立彬据以请求保险金给付的慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病，发生于保险合同成立之前，并非发生于保险合同生效之日起180天之后，因而该疾病在合同约定的层面，亦不能导致保险公司的保险金给付责任。

李立彬在订立保险合同时，并未就保险公司的询问履行如实告知义务。虽然，《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款又规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”但是上述法律规定不能成为认定保险公司应当在该案中承担保险责任的依据。理由在于，《保险法》第十六条第三款的下列语句“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”应当被解读为，被保险人在合同成立超过二年后发生保险事故的，保险公司应当承担保险责任。否则将导致如下严重后果：不履行如实告知义务的投保人，隐瞒重要事实到合同成立两年后再提出索赔请求，保险公司亦须给予赔偿。若如此解读法律，将在根本上违背法律的本意，并且严重违反了诚实信用原则。

北京市西城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条的规定，作出如下判决：

驳回李立彬的诉讼请求。

李立彬持原审起诉意见提起上诉。北京市第二中级人民法院经审理认为：我国《保险法》在其第一章“总则”中规定：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。由此可见，诚实信用原则是保险法的基本原则。

保险合同是射幸合同，具有不确定性。所谓射幸合同，即当事人全体或其中的一人取决于不确定的事件，对财产取得利益或遭受损失的一种相互的协议。对于射幸合同，保险人决定是否承保及如何确定保险费率，全依赖于对保险标的的客观判断，只有当合同约定的风险事故发生时，作为保险合同一方的保险人才需要根据保险合同约定承担给付保险金的责任；如果风险不发生，则无须支付保险金。因此，保险合同与一般的经济合同当中风险由当事人自己承担有着本质的区别。现代保险的经营是依据“大数法则”为基础开展的，在“大数法则”下，被保险人所缴纳的保险费构成用于承担保险风险的保险基金；该保险基金是每个被保险人所共有的，每个被保险人的利益是一致的，任何一个人都不能随意去占有和破坏；同样，任何一个被保险人的恶意行为所导致向保险人提出索赔的损害，其实质不是损害保险人的利益，而是通过破坏保险基金的稳定，直接影响了每一个被保险人的利益。故保险合同双方都必须遵循最大诚信原则，严格履行保险合同。

本案中，李立彬在患有慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血、双肾多发囊肿，已属患重大疾病的情况下，与保险公司订立保险合同。事实上，李立彬投保的已经不再是“不确定事件”，而是确定的重大疾病，是已经发生的致损事件，不属于保险意义上的危险，不构成保险事故。

在“大数法则”下，如果李立彬的赔偿请求得到支持，将会影响每个被保险人在“保险基金”当中利益的一致性，影响其他被保险人的合法利益，也将违背保险法的基本原则即诚实信用原则。综上，李立彬的上诉意见没有法律依据，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

笔者认为，本案的争议焦点在于，保险公司是否应当基于李立彬患慢性肾功能衰竭尿毒症期，向李立彬承担给付保险金的责任。

要正确分析和认定该争议焦点，首先要探讨的是保险的本质问题。《保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”从上述定义可以看出，保险的本质是危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。所谓危险，具有两方面的特征：其一为危险客观存在；其二为危险是否转化为现实具有不确定性。基于该不确定性，现代保险的基本职能就是转移风险、补偿损失，由投保人通过交纳少量保险费，将风险转由保险人承担，保险人一旦发生风险，则进行损失分摊，由众多的企业和个人共同分摊少数遭受灾害事故的企业和个人的损失。在这种情况下，保险公司所收取的保险费构成了用于承担保险风险的保险基金，该基金是每个被保险人所共有的，每个被保险人的利益也是一致的，任何人都不能随意占有和破坏。恶意提出索赔的行为，实质不是损害保险人的利益，而是通过破坏保险基金的稳定，直接影响了其他所有被保险人的利益。因此诚实信用原则就成了保险法的基本原则。根据诚实信用原则的要求，为了便于保险公司测定和估计事故发生的危险程度，投保人在申请保险时应当对保险标的状况作出真实可靠的陈述并严格遵守保险合同规定的条件。

就本案而言，本案中，李立彬在患有慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血、双肾多发囊肿，已属患重大疾病的情况下，与保险公司订立保险合同。事实上，李立彬投保的已经不再是“不确定事件”，而是确定的重大疾病，是已经发生的致损事件，不属于保险意义上的危险，不构成保险事故。如果李立彬的赔偿请求得到支持，将会影响每个被保险人在“保险基金”当中利益的一致性，影响其他被保险人的合法利益，也将违背保险法的基本原则即诚实信用原则。

另外，本案中李立彬还提出了保险法中的不可抗辩条款作为要求理赔的上诉理由。不可抗辩条款是我国《保险法》修订的主要亮点之一，规定在第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”不可抗辩条款是英美法系保险法的产物，其法理基础在于维护被保险人的合理期待利益，即保险合同自成立之日起经过一定期间，保险人不得以被保险人在订立合同时违反诚实信用原则、有欺诈、错误陈述和隐瞒重要事实的行为为理由，主张契约无效或拒绝赔偿。李立彬认为，由于本案保险合同成立已逾两年，保险公司已经丧失了解除权和拒赔权。

笔者认为，从英美法不可抗辩制度规范来看，该制度往往规定有几个方面的例外，如：（1）不属于承保范围的；（2）保险合同不成立的；（3）特别严重欺诈的；（4）未满足保险人提出的某些条件的（如未足额缴纳保费）；（5）投保人不具备保险利益的等。但是，我国不可抗辩条款的立法仍然比较简略，内容略显粗糙，特别是对其适用情形并无太多的具体规范，亦无例外适用情形的规定，容易导致实践中争议的发生，需要法官更加审慎地认定。本案中，李立彬在投保前已患重大疾病，该事实既不属于保险意义上的“危险”，也不构成《保险法》上的“保险事故”。因此，《保险法》第十六条规定的不可抗辩条款不能扩张解释至任意情形下，被保险人均能获得赔偿，否则将损害其他被保险人的合法利益，违背保险法的立法本意。综上，李立彬要求理赔的诉讼请求不能得到支持。

编写人：北京市第二中级人民法院　石婕