第6章 老年慢性支气管炎

老年慢性支气管炎的发病因素有哪些？

老年慢性支气管炎的病因尚不完全清楚，但主要与下列因素有关。

1.吸烟。现已公认，吸烟是引起慢性阻塞性肺疾病的首要因素。吸烟可损伤呼吸道的许多部位，包括中央性及外周性气道、肺泡及毛细血管结构和功能发生变化，支气管平滑肌、小气道和肺泡亦受损伤。长期吸烟引起支气管黏膜的清除能力下降而加重病情，而且吸烟可直接导致气道痉挛。

2.感染因素。老年慢性支气管炎与呼吸道感染有密切关系，如病毒、支原体、细菌感染等。老年人呼吸道感染的特点为：随着增龄，对感染的防御能力下降，呼吸道感染的并发症增多。此外，老年慢性支气管炎病人的体液免疫与细胞免疫功能低下或紊乱，也是造成难治与反复感染的原因。

3.大气污染。随着工业的发展，大气污染越来越严重。空气污染包括室内小环境和室外大环境污染，如室内被动吸烟；煤炭及燃料燃烧和烹调过程中所产生的致病物质；城市中的汽车废气、工业废气以及化工厂、造纸厂、制药厂等释放出的有害气体，如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等，长期刺激呼吸道引起慢性呼吸道损伤。

4.职业。长期暴露于刺激性粉尘环境中可诱发老年慢性支气管炎。据调查，纺织工人中的老年慢性支气管炎发病率最高，其次为接触放射线、化学工业、重工业人员。

5.寒冷与过敏因素。长期暴露于刺激性的寒冷环境为老年慢性支气管炎发作的重要因素和诱因。老年慢性支气管炎的发病与急性加重常见于冬季寒冷气候，尤其是突然变冷时，寒冷空气可刺激呼吸道，减弱呼吸道的防御功能，引起支气管平滑肌收缩，黏膜血液循环障碍，分泌物排出困难，有利于继发感染。尤其是喘息型支气管炎往往有过敏史。细菌、尘埃、食物、植物、寄生虫、化学气体等都可成为致敏因素而致病。

6.呼吸系统组织老化与防御机制下降。老年人呼吸器官发生形态变化，包括呼吸性细支气管及肺泡扩张，肺泡孔数目增加，胸壁弹性及呼吸肌功能下降。支气管黏膜萎缩伴纤毛变性和异常，纤毛运动失调，咳嗽反射和喉反射灵敏度下降，因而容易造成下呼吸道感染。

7.自主神经功能失调。老年慢性支气管炎患者绝大多数有自主神经失调现象，尤以迷走神经功能亢进为突出。胆碱能神经在支气管和肺脏广泛存在，丰富的迷走神经末梢在反复接受到外因刺激下常常处于兴奋状态，最终使支气管腺体分泌增加，平滑肌痉挛。过多的黏液增加纤毛的负担，使其运动减弱，痰液滞流，细菌易于生长，并迁延反复，加重病情。

8.遗传因素。有的调查结果显示五分之一的老年慢性支气管炎患者有家族性倾向。

老年慢性支气管炎的临床表现、分型与分期是怎样的？

1.临床表现

（1）咳嗽：咳嗽的严重程度视病情而定，一般起病初期早晨咳嗽重，白天转轻，晚睡前有阵咳及排痰，以后晚上也加重。

（2）咳痰：由于夜间睡眠时气管及支气管内存留痰液，夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，因此，起床后或体位改变时引起刺激排痰。清晨排痰较多，痰为白色黏痰或浆液泡沫性，偶可带血，合并感染时有脓性痰，咳嗽和痰量随之增多。

（3）气短：早期并无气短现象，反复发作后气短症状逐渐加重。

（4）喘息：老年慢性支气管炎病人经常出现喘息，肺部听诊有哮鸣音，喘息症状随感染或接触过敏源而加重。若伴有肺气肿时可出现劳动或活动后气急。

（5）发热：老年慢性支气管炎患者急性发作期可出现发热，体温多在39℃以下，感染重时可出现高热，多数患者也可不发热。

2.分型可分为单纯型和喘息型。

（1）单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。

（2）喘息型：除咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴哮鸣音，喘息于阵咳后加重，睡眠时明显。

3.分期

（1）急性加重期：病情在2～3天内突然加重，常以受凉、感冒、劳累为诱因。咳嗽、咳痰明显加重，痰为脓性或黏液脓性，可伴发热。

（2）慢性迁延期：多数患者处于迁延状态，症状在较小幅度内反复波动，咳嗽、咳痰迁延不愈，咳白色黏痰或黏液泡沫痰，痰量少则数十毫升，多则数百毫升不等。常有肢体寒冷，易出虚汗。此期炎症程度表现不明显。

（3）临床缓解期或稳定期：老年慢性支气管炎患者经治疗后可进入稳定期，此时咳嗽、咳痰、气短等症状明显减轻，全身情况改善。每年的5～9月，病情亦可自行缓解。

老年慢性支气管炎的治疗措施有哪些？

1.抗菌消炎。使用抗病毒药物和抗生素药物是治疗老年慢性支气管炎急性加重期的主要措施。应尽量做痰涂片、痰培养加药敏试验，有利于选择敏感有效的抗生素。老年人肺部感染的用药原则为早期、足量、针对致病菌选药。

原则上能用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免产生二重感染或产生耐药菌株。老年人肺部感染的治疗应尽快确定病原体，选择敏感的杀菌剂，作用快、毒性小、易排泄的药物，并注意肝肾功能。由于老年人胃肠道功能减弱，中、重度感染用药应选择非口服途径给药，静脉滴注为佳。

2.迁延期治疗。老年慢性支气管炎在迁延期咳嗽、咳痰、喘息等迁延不愈时除继续选用敏感抗生素外，可用解痉、祛痰药物治疗。单纯的镇咳药（如可卡因等）对本病并不适宜，除非夜间影响睡眠才酌情使用。有条件者，可做超声雾化吸入，以助排痰。喘息型患者应给予平喘药。对有气道痉挛者，可使用支气管舒张剂。若使用支气管舒张剂后，气管仍有持续阻塞，可用糖皮质激素，但其吸入治疗仅是选择性地应用于某些病情较重的患者。建议长期应用之前，应作为期两周口服泼尼松治疗试验，以确定其应用价值，并密切观察治疗过程的效果和不良反应，若症状未改善，即应停药。亦可用气雾剂吸入，常用气雾剂有喘乐宁（沙丁胺醇）、喘康速（特布他林）等。对于老年慢性支气管炎的治疗，目前主张使用M胆碱受体拮抗剂，常用异丙托溴铵气雾剂（爱喘乐）40～80微克，每日4次，或异丙东莨菪碱180微克，每日4次。由于β₂受体激动剂长期使用可使β₂受体功能下降，故应按需用药，而M胆碱受体拮抗剂应按规则用药。

3.中药疗法

（1）实证（多见于急性发作期）

①风寒袭肺

证候：喘咳气急，胸部胀闷，痰稀薄，量多色白，兼有头痛，恶寒或伴发热，无汗，口不干，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

方药：麻黄汤加减。麻黄、桂枝各6克，杏仁10克，甘草5克，加水煎服。若寒痰阻肺可加半夏、橘红、苏子、白前等化痰顺气。若服药后汗出而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤，和营卫宣肺气。

②风热犯肺

证候：喘促气急，甚至鼻翼扇动，痰黄黏稠难出，兼有胸痛烦闷，头痛身热汗出，口渴，便秘，尿黄，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。

方药：麻杏石甘汤加味。麻黄6克，杏仁10克，生石膏30克（先下），甘草5克，加水煎服。肺热重可加黄芩，知母，鱼腥草或重用石膏以清肺热；风热表盛加银花、连翘解表清热；痰多喘甚加葶苈子、射干泻肺平喘；咳痰黄稠加瓜蒌、贝母清肺热；有汗重用石膏，无汗重用麻黄。

③痰浊阻肺

证候：喘咳，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌苔厚腻色白，脉滑。

方药：二陈汤合三子养亲汤加减。炒苏子、炒莱菔子、杏仁、陈皮、半夏各10克，茯苓12克，甘草5克，炒白芥子6克，厚朴8克。

④痰热郁肺

证候：喘咳气涌，胸中烦热，胸部胀痛，痰多色黄黏稠，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。

方药：桑白皮汤加减。桑白皮、黄芩、贝母、焦山栀、杏仁、苏子各10克，半夏20克，黄连6克；身热者加石膏、知母；痰多黏稠加海蛤壳、玄明粉；痰有腥味配鱼腥草、薏苡仁、冬瓜仁、芦根。

⑤寒饮伏肺

证候：咳逆喘满不得卧，吐痰白沫多，往往经久不愈，天冷变寒加重，甚至引起面部水肿，或平素伏而不作，每遇寒即发，发则寒热、背痛、腰痛、目泣泪出，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

方药：小青龙汤加减。桂枝、芍药各10克，五味子、甘草、麻黄、干姜各6克，细辛3克，半夏9克。痰多黏稠，胸满气逆，苔浊，配白芥子、莱菔子豁痰降气；饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛，烦闷，可用甘遂、大戟以治之。

（2）虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）

①肺脾气虚

证候：喘促短气，言语无力，咳声低弱，咳痰稀薄，自汗畏风，面色苍白，气少倦怠，食后脘胀，便溏或食后即便，苔薄白或薄白腻，舌边有齿痕，脉细弱。

方药：玉屏风散合六君子汤化裁。生黄芪15克，防风、白术、党参、陈皮、茯苓、半夏各10克，桔梗6克，甘草5克；若咳痰稀薄，时觉形寒，为肺虚有寒，可加干姜温中。大便溏可合参苓白术散之意；若进食即便并有气坠为中气下陷，可加用补中益气汤加减以升提下陷之气。

②肺肾阴虚

证候：喘促气短，动则加重，口咽发干，潮热盗汗，痰黏量少不易咳出，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣，舌红苔薄黄，脉细速。

方药：生脉散合六味地黄丸加减。党参、山萸肉、百合、天门冬、麦冬、陈皮各10克，五味子6克，生地12克，磁石20克（先下）。偏肺阴不足，口咽干燥，面赤心烦，可加百合、南北沙参、玉竹等养阴清肺；偏肾阴虚，手足心热，潮热盗汗可加生龙牡以敛汗，退虚热。

③脾肾阳虚

证候：喘促日久，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，汗出肢冷，面浮胫肿，痰多清稀，面青唇紫，腰酸神怯，面色白或黧黑，夜尿频多，舌胖淡，脉沉细无力或弦大无根。

方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。附片9克，桂枝6克，生地、山萸肉、丹皮、泽泻各10克，茯苓、党参各12克。

4.护理与调养

（1）老年慢性支气管炎的辨证施护

痰湿阻肺型

①室温宜温暖，空气清新，阳光充足，干燥通风。

②饮食宜清淡易消化，可多食赤小豆、白扁豆、薏苡仁、山药等健脾利湿化痰之品，忌糯米、甜食、肥腻、辛辣、过咸食品，以绝生痰之源。可经常以莱菔汁或陈皮水代茶饮用，有利于疾病的康复。

③痰多者，可用陈皮、半夏、茯苓、鱼腥草药水煎好后，做雾化吸入，以利于化痰止咳。用时要经常让患者变换体位，并经常轻拍背部，以便痰液排出。

痰热壅肺型

①保持室内空气新鲜、湿润、通风、凉爽。

②注意饮食宜清淡，可多食紫菜、竹笋、丝瓜、冬瓜等清热化痰之品，多饮水或果汁如梨汁、苹果汁、荸荠汁等。

③痰多黏稠者，可给予蛇胆川贝液（10毫升/支），或蛇胆陈皮末1管用鲜竹沥水调服，或用金银花、桔梗、远志各30克煎剂做蒸气或雾化吸入。

④咽痛者可用健民咽喉片或西瓜霜片含服。

⑤加强口腔护理，保持口腔清洁，每次进食后、咳痰后都要用清水或银花甘草水漱口。

寒饮内伏型

①保持室内空气清新，阳光充足，室温宜偏暖，注意保暖，特别是背部保暖，避免寒冷刺激。

②饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、咸凉之品，可用麻黄、五味子、甘草等量煎汤代茶饮，或饮姜糖水，或陈皮、生姜泡水服。

③咳嗽痰多者，可给服半夏粉1.5克，或橘贝半夏曲1.5克，温水调服。

肺肾气虚型

①居室要经常换气通风，保持室内空气新鲜，阳光宜充足，保证室内温暖，避寒保暖。

②饮食宜清淡而易消化，可食用温性补养之品，如牛肉汤、羊肉汤、黑芝麻、甲鱼等补肺益肾之品，禁食生冷、肥甘油腻之品。

③注意卧床休息，可采用半卧位或高枕卧位。

④咳嗽咳痰者，可口服蛇胆陈皮末以止咳化痰。

（2）日常饮食。宜适当多食萝卜、冬瓜、梨、枇杷、西瓜、菠菜、油菜等新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。梨和枇杷可清热化痰，润肺止咳，有一定药疗作用。萝卜、菠菜、油菜等可促进胃肠蠕动，有助消化的功效。若大便通畅，肺热不生，则咳嗽、咳痰症状得以缓解。慎食辛辣之品，如辣椒、葱、蒜等，以防辛辣生火；慎食发物，如虾、蟹等，尤其是慢性支气管炎急性发作期，慎饮酒及食用刺激性食物。

老年慢性支气管炎的预防措施有哪些？

1.预防急性发作

（1）一般方法：戒烟，预防感冒，避免接触有害气体，增强体质，注意治疗鼻炎、鼻窦炎等疾病。

（2）免疫疗法：注射疫苗以预防发病。

①气管炎疫苗。每周皮下注射1次，剂量从0.1毫升开始，每次递增0.1～0.2毫升，达到0.5～1.0毫升为维持量，有效时应坚持使用1～2年，遇有哮喘发作应暂停注射。

②核酪。每周2次，每次2～4毫升，肌内或皮下注射，连用2～3个月。

③丙种球蛋白。肌内注射，每次1支，每半个月1次，连用2～3个月。

④卡介苗素注射液。每周肌内注射3次，每次1毫升，可连用3个月。

还可试用一些中药免疫调节剂，如百令胶囊2～4粒，每日3次；刺五加黄芪片4片，每日3次等。

2.一般预防

（1）避免寒冷刺激。调查表明，平均气温、气温日相差、气温日变差等气象指标与慢性支气管炎的发生和加重有密切关系，尤其是寒冷的刺激对本病影响最大。我国北方气候寒冷，发病率明显高于南方。而临床实践也表明，慢性支气管炎的发作多在寒冷的冬季，春暖花开后缓解，夏天很少发病。由于气温骤降时可使呼吸道防御功能降低，同时也可使黏膜上的纤毛变短、粘连、倒伏、脱落，纤毛运动功能障碍，净化清扫作用减低，有利于病毒、细菌的停留、入侵与繁殖，从而加重了病情。因此，老年慢性支气管炎患者应该随时注意观察天气的变化，做好生活调护，避免寒冷的刺激，防止疾病复发。

（2）戒烟。国内外充足的证据说明，吸烟是引起慢性支气管炎最为重要的因素。因此，有吸烟习惯的老年患者应充分认识到吸烟的危害性，尽早戒烟，以减缓本病的过程。不吸烟者也应积极劝导周围的亲戚、朋友戒烟，避免被动吸烟。因为越来越多的研究证明，香烟烟雾对被动吸烟者的危害与吸烟者本身的危害程度一样大。

（3）预防感冒。事实说明，感冒与慢性支气管炎的发病、加重和复发均有密切关系。实验研究也证明，凡能引起感冒的病毒，如流感病毒、鼻病毒等都可引起慢性支气管炎复发和急性加重。这是因为病毒感染能使呼吸道黏膜上皮细胞发生代谢改变，降低其防御功能，从而引起细菌的继发感染。病毒和细菌的重复感染是造成慢性支气管炎的病理演变和病情加重的基本原因。因此，老年慢性支气管炎患者一定要做好生活调护，天气变化时注意增减衣服，感冒流行期间，减少外出，尽量避免感冒，否则会引起病情急性发作，加快并发症的出现。

（4）保持大便通畅。中医认为，肺为脏属阴，大肠为腑属阳，肺与大肠通过手太阴经与手太阳经而相互络属，两者在生理功能上密切配合，构成一组脏腑阴阳表里关系。所以肺与大肠在生理功能上密切相关，在病理上相互影响。这主要表现在两个方面。

①传导方面：在生理上大肠接受小肠下移的食物残渣，再吸收多余的水分，形成粪便而由肛门排出。若出现病理变化，如大肠传导失司等，则会出现大便干燥，排出困难而形成便秘，这时可导致大肠实热，上熏于肺，肺失清肃而上逆出现咳喘、胸闷等呼吸症状，从而加重慢性支气管炎。

②呼吸方面：由于肺与大肠经络相连，气化相通，所以肺的呼吸功能也受大肠传导功能的影响。即大肠的传导通畅，排便正常，是保证肺气清肃，呼吸匀调的重要条件。如果出现病理情况如大肠热结、排便不畅时，那么则导致肺气不降，出现呼吸急迫、咳嗽气喘等症状，进而加重慢性支气管炎患者的病情。

综合上述两点说明保持大便通畅对慢性支气管炎患者来说是非常重要的。专家们指出，大肠实热，排便困难则腑气不通，影响肺之肃降，产生类似呼吸系统的病变如胸闷、咳喘等症状，从而提出了“肺病治肠”“肺肠并治”之理论。因而保持大便通畅对预防慢性支气管炎也十分重要。

防治便秘的单方、验方

①番泻叶3～6克，开水冲服，用于体质较壮的有实证的患者。

②莱菔子30克，文火炒黄，开水送服，可连用3日。

③炒决明子10～15克，蜂蜜20～30克。先将决明子捣碎，水煎10～15分钟，冲蜂蜜水搅拌匀，每晚服1剂，或早、晚空腹分服，或代茶饮。

④黑芝麻30克，捣碎用蜂蜜调食，每日1～2次，用于肠内燥结的便秘。

⑤黑芝麻30克，核桃仁2～3枚，桃仁6～9克，捣碎服用，每次10～20克，对肾虚的便秘效果尤佳。