第7章 老年肺气肿
老年肺气肿的发病因素与临床表现有哪些？
关于引起本病的原因至今尚无统一认识。有的医学专家认为，患该病是肺组织存在先天缺陷，特别是人到老年，由于肺功能下降，较易导致肺组织弹性回缩力丧失，就容易患肺气肿。
近些年的医学研究认为，老年人患肺气肿是肺组织在多种致病因素的影响下，使肺细支气管阻塞及末梢气道阻力增加，从而使肺泡过度充气，成为肺气肿病。
在诊治该病中已证明，多数老年肺气肿患者，均有长期吸烟史和患慢性支气管炎及哮喘的病史。可见肺气肿的发病，与长期吸烟和患支气管炎及哮喘的关系较为密切。慢性支气管炎引起的慢性阻塞性肺气肿是临床上最常见的也是最重要的一种肺气肿。大气污染、呼吸道病毒与细菌感染、遗传因素等与肺气肿的产生亦有一定关系。当人的气管内存在肿瘤、异物或患其他病变时，有时也会引起肺气肿。
老年肺气肿的临床症状轻重不一，主要视肺气肿的类型和程度而定。早期肺气肿可无症状，或只有在劳动时才感到气急，随着病情的发展，逐渐感到难以胜任原来的工作，气急（气短）的程度不断加重，轻微活动乃至完全休息时仍感气急，常诉乏力、上腹部胀满、食欲减退、体重减轻，可有慢性咳嗽，并出现渐进性的呼吸困难。气短程度有助于估计病情的轻重，医学上常将其分为4度。1度是在平地行走无气短，但上坡、登楼梯即出现气短；2度是以缓慢的速度步行3千米无气短，但速度加快后，即出现气短；3度是在平地上走100米或数分钟后即出现气短；4度为说话也感到气短。
肺气肿可分为五期。
第一期是无症状期。无自觉症状，体格检查、胸部X线片和肺通气功能测定均无异常发现。仅在病理检查时发现有肺气肿，属亚临床阶段。
第二期是通气障碍期。有发作性或持续性呼吸困难、慢性咳嗽、疲乏无力，体格检查和胸部X线检查有肺气肿表现，肺功能测定显示肺通气障碍、残气量增加。
第三期是低氧血症期。除上述症状外，还出现食欲不振、体重减轻、虚弱、发绀，休息或运动时血氧分压降低。
第四期是二氧化碳潴留期。出现嗜睡、意识障碍，血二氧化碳分压升高。
第五期是肺源性心脏病期。分为代偿期和失代偿期，后期可出现尿少、双下肢水肿及心率加快等心力衰竭症状。
老年肺气肿的治疗措施有哪些？
1.呼吸训练疗法
（1）腹式呼吸训练。患者思想放松，取安静、舒适体位。练习从呼气开始，初练者可先用诱导呼吸法，即手按上腹部，呼气时上腹部慢慢下陷并用手轻轻加压；吸气时上腹部对抗手的压力徐徐隆起。
呼气，经口呼出，口形缩成吹笛状，将气体通过缩小的口慢慢吹出。
吸气，经鼻吸入，空气经过鼻腔内曲折的鼻道黏膜的吸附和鼻毛的过滤，以减少低温和灰尘对气道刺激。要有意识地细呼、深吸。为使支气管保持通畅，改善通气功能，呼气时不可用力，以防气道过早闭塞。
腹式呼吸的特点是深长、缓慢，以增加肺泡通气量，有利于气体的交换。锻炼时也可采取立位，上体稍前屈，以减小腹肌的张力，有利于腹部的鼓瘪。
（2）吹笛样呼吸训练。患者先闭嘴用鼻缓慢吸气数秒钟，然后将嘴唇缩拢如吹口哨样缓慢持续呼气4～6秒，同时收缩腹部。本呼吸操可使活动期间和活动后的呼吸加快及气促症状明显改善，同时增加患者的潮气量、血氧分压和氧饱和度，减少每分钟通气量、呼吸频率及二氧化碳分压。其机制与增加呼气时气道内压力，避免呼气时气道闭陷有关。
（3）呼吸肌的锻炼。呼吸肌的功能异常是肺气肿发展和加重的一个重要原因。近年来，随着对呼吸肌疲劳研究的进展，呼吸肌疲劳的治疗引起重视。其中较为有效的方法是体外膈肌起搏治疗和呼吸肌的休息治疗。
①体外膈肌起搏治疗：膈肌是人体主要呼吸肌，在维持正常通气和肺功能方面起着主要作用，担负着人体60%～75%通气，其功能障碍是慢性阻塞性肺疾病患者基本病变之一。膈肌属于人体骨骼肌，其肌力储备变化较大，通过锻炼可恢复和提高其功能，并进而改善肺功能，缓解临床症状，提高生活能力。体外膈肌起搏治疗是根据肺气肿患者膈肌病理生理情况而设计的。体外膈肌起搏治疗1个疗程（共20日，每日1小时），能明显改善患者的潮气量、最大通气量、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比、残气量占肺总量的百分比等指标，疗程后1个月其病理生理指标较体外膈肌起搏治疗前明显改善。任何程度的肺气肿患者均适合体外膈肌起搏治疗。
②呼吸肌休息治疗：呼吸肌休息对呼吸疲劳的恢复有益。呼吸肌休息治疗包括减轻通气肌能量消耗的治疗，如药物治疗（支气管舒张剂）、呼吸道治疗（祛痰和体位引流）和体外辅助呼吸治疗。体外辅助呼吸治疗有两种：即负压通气（肺泡压低于大气压）和正压通气（肺泡压高于大气压）。前者从早期使用的“铁肺”发展到今天的肺外型呼吸器。其原理是通过一密封箱内的周期性压力变化，当压力低于大气压时，胸廓扩张，肺泡压低于大气压。而呼气反之，肺被动回缩或箱内加压产生呼气。该呼吸器使呼吸肌活动明显减少而处于休息状态。而正压通气使用胸内型呼吸器，分控制通气和辅助通气，后者触发同步时，吸气达一定负压，呼吸器才能送气，吸气肌负担呼吸能量的33%～50%。而控制通气则无需用力呼吸。据报道，使用辅助呼吸治疗（每周8小时，3个月为1个疗程），患者用力呼气量、用力肺活量、最大通气量、最大吸气压、最大呼气压、二氧化碳分压均明显改善，认为该治疗有助于改善呼吸肌强度和耐力。值得推荐的是近年应用的经鼻正压无创通气行呼吸肌休息治疗。该方法易于管理，也可家庭应用，每天通气4小时左右，持续1～3个月，多数患者血二氧化碳分压、血氧分压、血氧饱和度明显改善。
2.氧疗法。老年肺气肿患者急性感染病情加重，出现严重缺氧时，氧疗为重要治疗方法。通常以鼻导管给氧、面罩或通过机械通气给氧。氧疗应从低剂量开始，鼻导管氧流量为每分钟1～2升，对严重低氧血症，二氧化碳潴留不很严重者，可逐渐加大氧浓度。氧疗的目的是使血氧饱和度休息时上升到≥90%或血氧分压≥8.0千帕（60mmHg），运动后血氧分压达6.6千帕（50mmHg），血氧饱和度≥80%即可。对老年肺气肿患者有低氧血症者，建议长期家庭氧疗，以纠正缺氧和防止因缺氧引起的心、肺及全身脏器功能的进一步损害，并可减少长期住院带来的不便和负担。吸氧持续时间不应少于每日15小时，包括睡眠时间。
另一种方法为经气管给氧，方法为通过第二、第三级气管软骨之间插入一根16号导管。由于氧的输送越过上呼吸道的解剖腔直接进入气管、支气管，氧流量每分钟0.25～1.5升，仍能有效，可降低氧使用量，并避免长期经鼻导管给氧造成对鼻腔的刺激甚至糜烂，有一定推广价值。此外，家庭无创伤性通气治疗也可开展，可在家庭对早期呼吸衰竭的患者使用。患者可照常谈话，保持呼吸道湿化，操作简便，患者和家属能掌握，通常用经面（鼻）罩进行。
3.中药治疗。在长期的医疗实践中，中医药对老年肺气肿患者的调治积累了丰富的经验。
（1）单方、验方
①肺复康汤：桃仁、红花、川芎、杏仁各50克，当归、赤芍、麻黄、车前子各75克，百部60克，加水共煎2次，浓缩成500毫升，每日服150毫升，分早、中、晚饭后各服1次，连服2个月为1个疗程。适用于痰瘀阻肺型患者。
②补肾健脾清肺平喘汤：桔梗、川贝、枳壳、五味子、麻黄、白果、天冬各10克，茯苓、沙参、生地各15克，山萸肉8克，冬虫夏草6克，葶苈子30克，蛤蚧粉4克（冲服）。每日1剂，水煎服。适用于痰湿壅肺、脾肾两虚的患者。
③参蛤虫草散：人参（偏阴虚者用西洋参或白干参，阳虚者用小红参或参须）10克，蛤蚧尾1对，冬虫夏草10克，按比例配方，烘干研末装胶囊，每次0.5～1.5克，每日2～3次。1个月为1个疗程。适用于肺肾气虚、邪去正衰的患者。
④肺气肿方：红参、清半夏、冬虫夏草各9克，麦冬、核桃肉各12克，五味子、厚朴各4.5克，炙甘草、炒苏子各3克，杏仁、桂枝各6克，生姜2片，如无冬虫夏草可以地龙代之。水煎服，每日2～3次。适用于肾阳虚衰，痰饮阻肺者。
⑤肺肾葆丸：红参、白术、黄芪、紫河车、熟地黄、炙蜂房等按规定工艺水泛为丸如芥子大，每次5～6克，每日3次，温开水送服，1个月为1个疗程。适用于虚寒型肺气肿。
（2）中成药
①苏子降气丸：每次3～6克，每日2次。具有降气化痰、温肾纳气、镇咳平喘的功效，用于治痰湿壅盛、喘咳短气、不能平卧、胸膈痞塞、咽喉不利等。
②清气化痰丸：每次6～9克，每日2次。具有清热、理气、化痰的功效，用于治痰热壅肺、胸脘满闷。
③补中益气丸：每次1丸，每日2～3次。有补中益气、升阳举陷、健脾养胃之功效，用于脾胃虚弱、中气下陷者。
④河车大造丸：每次1丸，每日2次。具有滋阴清热、补肾益脾之功效，用于肺肾阴虚者。
⑤蛤蚧定喘丸：每次1丸，每日2次。具有滋阴润肺、止咳定喘之功效，适用于虚劳久咳、气喘发热、胸满郁闷。
⑥当归浸膏片：每次4～6片，每月3次。具有活血补血、调经之功效，对肺气肿有一定疗效。
（3）其他疗法
①针灸疗法：肺肾两虚取太渊、太溪穴（补法）；膻中、孔最穴（泻法）；尺泽、合谷、三阴交、足三里穴（平补平泻法）。适用于阻塞性肺气肿。
②穴位注射疗法：主穴取肺俞、定喘；配穴取肾俞、丰隆、曲池。脾虚甚者加脾俞，喘甚加天突、肾俞，气血两虚者加足三里，每周2次，5～7次为1个疗程，每次取2穴，每穴注射核酪2毫升。可以调理气血、扶正培元。
③耳穴贴压疗法：以王不留行籽贴压耳穴，选肺、肾、心、气管、平喘、皮质下。3日更换1次，两侧耳穴交替使用，7次为1个疗程，经耳穴贴压王不留行籽配合西药抗炎治疗，对肺气肿患者红细胞压积、血浆黏度、全血黏度在治疗后有明显降低，与单纯西药治疗的对照比较，有显著差异。
4.康复调养
（1）家庭氧疗。在家庭长期吸氧，每日12～16小时，氧流量每分钟1～2升，维持血氧分压在8千帕（60mmHg）以上即可（至少也应在体力活动前和睡眠时吸氧）。这样可以明显提高劳动能力和生活质量，延长寿命。在家里氧疗，一定要注意安全，防火。卸下氧气表时，一定要先将钢瓶阀门关紧，安装氧气流量表时，必须将螺母拧紧后再开钢瓶阀门。鼻导管要经常更换、消毒。
（2）排痰。痰液以排出顺利为佳，痰多不易咳出时，可服一些止咳化痰药，还可试行体位引流，多饮水，采取有效咳嗽方式（如坐在床边，双手扶桌上或床边咳嗽），吸入支气管扩张剂等。
（3）营养支持。肺气肿患者，特别是老年朋友大多会有不同程度的营养不良，反过来又使肌力受损，抵抗力下降，极易造成继发感染的发生。因此，应按具体情况给予合理的营养是必要的。根据体格和活动量的不同，一般热能每日1800～2400千卡，坚持工作和活动量大者还可酌情增加一些。蛋白质占15%～18%，脂肪占22%～25%，糖类占55%～58%（过高的糖类会增加二氧化碳的生成和呼吸的氧耗）。此外，还应补充纤维素和足够的水分等。
（4）加强体育锻炼。按体力情况练太极拳、八段锦、散步等。平时骑自行车者以车代步，可较远行而省力。锻炼应量力而行，循序渐进，病情较重的老年患者可先在床上进行肌肉松弛锻炼。
（5）生活方式丰富多彩。尽可能锻炼，以防长期卧床肌肉萎缩。睡前不宜做体操，床边应放弱光台灯、药物、水杯、卫生纸等。可放轻音乐，室内冷暖适宜，湿度保持在40%左右。被褥轻软，衣服要宽松合体，毛衣要开胸式，纽扣要大，拉链或粘接式者更省力。淋浴可坐在椅子上，浴盆要低矮，方便出入，时间不宜过长，以防晕厥。培养1～2种爱好，如下棋、打牌等既可娱乐，又可与人交往，避免孤独感。也可做一些省力的手工生产，增加一点经济收入。按照医生的建议，储备一些常用药品，了解其性能、用法以及不良反应等。一旦有痰量增加或咳嗽性质发生变化，应及早用药或去看医生。
（6）坚持做呼吸操。呼吸操是以横膈肌为主的呼吸肌训练，常用腹式呼吸锻炼，又称膈式呼吸锻炼，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。膈肌是主要呼吸肌，正常情况下，呼吸肌活动以膈肌活动为主。但严重的老年肺气肿患者，膈肌受过度膨胀的肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的频率降低，严重者膈肌无力，出现矛盾性呼吸运动。这些患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌等）来负担，即变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张变小，辅助呼吸肌容易疲劳，故胸式呼吸的效果比腹式呼吸要差。膈式呼吸锻炼的目的是增加膈肌的收缩力和收缩效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸。将胸式呼吸改变为腹式呼吸，是应用于改善呼吸力学的所有生理学方法中简单而最有价值的方法。膈式呼吸锻炼在呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛休息。因此，满意的膈式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量；提高肺泡通气，降低呼吸功耗，改善换气功能。膈式呼吸锻炼的方法步骤如下：
①如果患者气道痉挛，在锻炼开始之前应先吸入支气管舒张剂；如果气道内分泌物过多，应先予以体位引流或（和）有效咳嗽；如果患者长期氧疗，锻炼时应继续给氧。
②锻炼可取卧位、半卧位或立位。初学时，以半卧位为佳。如果取卧位或半卧位，两膝下可垫小枕，使下肢半屈，便于腹肌放松。
③将左右手分别按放在上腹部和前胸部，以便观察锻炼时胸腹的呼吸运动情况。放松胸壁和辅助呼吸肌。
④患者采取较慢而深的呼吸，经鼻缓慢吸气，经缩唇的口慢呼气，吸气时有意尽力应用膈肌，达到上腹部最大隆起。
⑤呼气时应用腹肌收缩推动膈肌上移，以帮助排气和膈肌体息。如果腹肌无力，也可在下腹放置2～3千克重量可包裹腹带以帮助腹肌用力。
⑥呼吸期间，保持胸廓最小活动幅度或不动。锻炼患者通过手感，了解胸腹活动是否符合要求，注意纠正。
⑦掌握半卧位或卧位的膈式呼吸方法以后，可应用于坐位、前倾位或立位时的膈肌呼吸。
开始锻炼膈式呼吸时，每日训练2次，每次10～15分钟，掌握方法后增加锻炼次数和时间，以力求成为患者的呼吸习惯形式，一般说来，大多数患者经示范和指导均能学会膈式呼吸。只有少部分患者难以掌握。这时应分析原因，耐心地指导并给予鼓励。
膈式呼吸通常与缩唇呼吸、前倾体位等联合应用，以获得呼吸困难的最大改善。以上的锻炼步骤实际上已经体现了各种控制性呼吸方式的联合应用。
大多数坚持膈式呼吸的患者，都可以取得较好的效果，呼吸困难和疲劳的症状缓解，运动耐力提高，自觉呼吸功能改善。尤其是肺气肿严重，膈肌低平和有明显的呼气膈肌矛盾症的患者，从膈式呼吸锻炼和综合训练措施中获益更多，症状的改善也更明显。
老年肺气肿的预防措施有哪些？
肺气肿是因年老体衰，患呼吸道疾病与长期吸烟而致病，据此，可从以下方面做起。
1.注意锻炼身体。从年轻时期开始，就要注意体育运动，增强呼吸道的抗感染能力。
2.积极治疗原发病。患慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张和尘肺病者，要早期发现，给予抗感染等治疗。
3.少饮酒。酒中的乙醇，对气管和肺泡不利，应尽量少饮。
4.其他预防。在气温变化大的季节，要注意保暖，谨防冷空气刺激气管。要注意环境空气的清洁。在饮食方面，应常吃萝卜、梨，少吃过于油腻的食物。不吃或少吃黄鱼、带鱼、黑鱼、虾、蟹之类腥膻食物。因这类食物易在肺内生痰，增加肺的通气负担，使病情加重。要慎用氯丙嗪、三环类抗抑郁药、组织胺、阿司匹林、吗啡类药物以防排痰困难。
5.预防感冒。感冒是由病毒感染引起的。一年四季都可以患感冒，尤其是气候变化较大的冬春季节，发病较多。预防在于增强体质，提高免疫力，能随时抵御感冒的侵袭。平时要注意经常锻炼身体，从夏秋季节就开始注意增强耐寒力，如用冷水洗脸或擦一擦身子，坚持户外运动等。此外，冬春季节应根据气候变化及时增减衣服。感冒通常经空气飞沫传播。因此，患感冒的人外出或接近别人应戴口罩，以免传染别人。平时在身体受凉、淋雨后服些生姜红糖汤，往往能起到预防或减轻症状的作用。
6.戒烟。近年来世界各国科学家做了大量的社会调查和科学实验，证明吸烟有以下危害。
（1）吸烟能诱发和加重多种疾病。
（2）致癌。吸烟的烟雾含有多种有害物质，大体可分为三个方面：烟焦油、烟碱（尼古丁）和一氧化碳。一氧化碳虽然含量很少，但易造成缺血性心血管疾病，致死的重要因素。尼古丁是毒性很强的化学物质，能刺激黏膜，并被黏膜吸收，对人体健康有多方面的危害性。烟焦油里含有几百种对人类有害的化学物质，其中有很多是致癌物质，如3,4-苯并芘等，其致癌性是肯定的。另外，烟雾还有很强的刺激性，能对呼吸道黏膜造成损害。
（3）气管黏膜充血发炎。烟雾里的烟尘微粒比普通空气里的微粒多5万倍，里面还含有大量纤毛毒和能够将黏膜凝固的物质，可使呼吸道黏膜上的纤毛和黏膜失去其应有的保护作用。另外，单就干热的烟雾本身的物理刺激来说，它长期地作用于鼻、咽、喉、气管、支气管，就足以造成这些黏膜的充血、分泌物增加和引起咳嗽，何况烟雾中还夹杂着许多刺激物。长期吸烟这一持续性的慢性刺激，容易使人患气管炎；而多次反复后，又可引起慢性支气管炎，进而发展为肺气肿。对已经患有肺气肿的病人无疑将会加重病情。最后发生肺心病，严重损害健康。