第8章 高血压

高血压是老年常见疾病之一。老年性高血压是指年龄大于65岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg（18.6kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12kPa）者。

老年高血压的发病因素与临床表现有哪些？

老年高血压发病机制目前尚未完全阐明。普遍认为，随着年龄的增大，主动脉壁内膜和中层变厚，中层弹力纤维断裂和减少，胶原、脂质和钙盐的沉积，未分化的血管平滑肌细胞（VSMC）移行穿过弹力层进行增殖，结缔组织生成增加，这些结构变化可导致动脉管腔变窄，硬度增加，大动脉弹性减低和自身顺应性降低，弹性扩张能力下降，血管压力得不到缓冲而明显升高。而在单纯性收缩压升高（ISH）的老年患者中由于主动脉弹性回缩降低又进一步造成舒张压下降，从而形成了ISH。除了主动脉结构的改变（大血管）外、内皮细胞功能紊乱、神经体液因子的变化，血流动力学的改变，环境和遗传因素等综合作用在老年高血压的发生发展中起了重要的作用。

老年高血压患者中有半数以上是单纯性收缩期高血压（ISH），是以收缩压增高和脉压增大为特点的一种特殊类型高血压，具有较高的致死、致残率。其临床表现有以下方面。

1.单纯收缩期高血压多见。老年人由于动脉硬化，动脉壁的弹性和伸展性降低，收缩期的弹性膨胀和舒张期的弹性回缩幅度减弱，缓冲能力降低，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。所以老年人常常是单纯收缩期高血压。

2.血压波动大，血压昼夜波动的节律异常，对心脑肾等靶器官的损害大；易受环境改变的影响而产生应激反应使诊室血压大大高于自测血压；易发生晨峰血压增高，即起床后2小时内的收缩压平均值一夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值），大于等于35mmHg为晨峰血压增高。建议测量24小时动态血压，以便明确血压波动情况，调整用药方案；提倡家庭自测血压。

3.易发生体位性低血压和餐后低血压。

4.老年人味觉灵敏度下降，往往吃菜很咸。而肾脏对水盐调节能力下降，血压对盐更敏感。摄入盐过多会使血压升高，降压药疗效降低，血压难以控制。

5.常合并其他心血管危险因素，更容易发生靶器官损害和心血管疾病；因多种疾病并存而用药种数多，易发生药物之间的相互作用，易致药物不良反应。

老年高血压的治疗措施有哪些？

高血压的治疗目的，除了降压外，更重要的还在于延缓或降低动脉粥样硬化、减少靶器官的损害。老年高血压的治疗要以平稳、安全为重，从小剂量开始，注意目标血压值不要太低，防止重要脏器供血不足。老年高血压患者，降压标准可放宽至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下。降压速度要慢，防止体位性低血压，用药前后测量坐立位血压。2013年欧洲高血压指南推荐降压目标：年龄低于80岁的老年人，收缩压控制在140～150mmHg，如患者一般情况好，能耐受，收缩压可进一步降低到140mmHg以下；年龄大于80岁，如果一般情况和精神状态较好，收缩压可控制在140～150mmHg。

对于虚弱的老年人，是否需降压治疗由临床医生根据其对治疗效果的监测来决定。

对于所有老年人，舒张压控制小于90mmHg，如有糖尿病，进一步降至85mmHg以下。对老年人来说，舒张压在80～85mmHg之间较安全且能被病人耐受。

1.药物治疗。各种降压药应根据不同情况选用。老年ISH多用利尿剂或长效fcbs（钙通道阻制剂），伴心力衰竭及肾病（如糖尿病肾病）者宜用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），对伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI。

不同类别的降压药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压，降压幅度大约是单用一种药物时的2倍，即降低8%～15%。对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，而单一药物剂量的增加常伴随不良反应的加大，往往使患者难于耐受，此时最佳的选择便是联合用药。

老年人中常有药代动力学的变化，一般情况下，随年龄的增加，体内脂肪量增加，而水分、血浆容量、肌肉总量降低，导致脂溶性药物的分布容积降低。由于肝肾功能常有降低，老年高血压患者的药物代谢和排出率降低。因此，在使用下列药物时应考虑减量，如噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂、水溶性β受体阻滞药、可乐定、甲基多巴等。

在降压的速度方面，不宜快速降低血压。即使在需要快速降压的老年人中，开始降压幅度也不宜超过25%。

除了降压治疗外，老年人一般靶器官损害和并发症较多，需注重多重干预，个体化治疗。

2.膳食调理

（1）控制热能和体重。肥胖是高血压病的危险因素之一，而肥胖的主要原因是热量入超造成的。因此，控制热能摄入，保持理想体重是防治高血压的重要措施之一。

（2）限盐。流行病学调查证明，食盐摄入量与高血压病的发病呈正相关，食盐销售量大的地区高血压病的发病率显著升高。故一般主张，凡有轻度高血压或有高血压病家族史的，其食盐摄入量最好控制在每日5克以下，对血压较高或合并心衰者摄盐量应更严格限制，每日用盐量以1～2克为宜。

（3）控制膳食脂肪。食物脂肪的热能比应控制在25%左右，最高不应超过30%。脂肪的质量比其数量有更重要的意义。动物性脂肪含饱和脂肪酸高，可升高胆固醇，易导致血栓形成，使高血压脑卒中的发病率增加；而植物性油脂含不饱和脂肪酸较高，能延长血小板凝集时间，抑制血栓形成，降低血压，预防脑卒中。故食用油宜多选食植物油，其他食物也宜选用低饱和脂肪酸、低胆固醇的食物，如蔬菜、水果、全谷食物、鱼、禽、瘦肉及低脂乳等。

（4）多吃一些富含维生素C的食物，如蔬菜、水果。新近的研究发现，在老年高血压病患者中，血液中维生素C含量最高者，其血压最低。据认为维生素C具有保护动脉血管内皮细胞免遭体内有害物质损害的作用。

（5）保证膳食中钙的摄入充足。据研究报告，每日膳食，钙摄入800～1000毫克，可防止血压升高。流行病学调查资料证明，每日平均摄入钙量450～500毫克的人群比摄入钙量1400～1500毫克的人群，患高血压病的危险性高出2倍。有人估计人群日均摄钙量若提高100毫克，可使收缩压平均下降0.33千帕（2.5毫米汞柱），舒张压平均下降0.173千帕（1.3毫米汞柱）。

老年高血压的预防措施有哪些？

1.穿宽松衣服。老年高血压病人的衣服以柔软宽松为好，最好穿透气性好，既轻松又暖和的纯棉衣物。裤带、领带不可扎得过紧，以免引起血压波动。

2.饮食上要适当。每日饮食中碳水化合物、蛋白质、矿物质及维生素应限制在200～300克，不吃或少吃甜食。瘦肉、蛋、禽类及豆制品含丰富蛋白质，每日摄入量宜在50～100克，且可以豆腐等植物蛋白为主。蔬菜、水果含有丰富的维生素、矿物质和食物纤维，每日蔬菜摄入总量可在500克左右，可分散在四到五餐中吃完，多吃蔬菜水果还有利于降血脂、利尿、降压，同时也可以防止限制饮食所带来的饥饿感。

3.低盐限酒。老年高血压患者的饮食注意，要求每日用盐量5～6克，血压高时应限制在3克以内，也可以用酱油替代，每日用量小于10毫升，忌吃咸肉、咸菜、咸蛋等食品，摄盐太多可使体内钠水潴留，引起血压升高更快。老年高血压患者不应贪杯暴饮，过量饮酒，特别是烈性酒可使血压上升，老年人肝脏解毒功能较差，也易引起肝硬变、心肌疾患及胃黏膜萎缩，故不可贪杯。

4.重视直立性低血压。老年人容易产生直立性低血压，因此老年病人在降压治疗中由平卧改为直立位而出现头晕目眩时，提示有直立性低血压的可能，要高度重视。

5.运动要适量，睡眠要充足。老年高血压病人应做到起居有时，适当活动，劳逸结合，睡眠充足。有规律的科学的生活方式可以维持血压平稳；劳累过度可使血压升高，病情加重。老年人每天应保证8～9小时的充足睡眠。

6.服药要坚持，切忌自行停药。药物治疗是老年人高血压的主要治疗手段。老年高血压病人应按医嘱坚持服用降压药，使血压逐步控制在正常范围内。在应用降压药物过程中，老年病人坐起、站起时，动作应尽量缓慢。

7.精神愉快，情绪稳定。不良的情绪可使心跳加快，血压升高，所以，老年高血压病人要保持平静的心态，避免情绪激动及过于紧张。