第三节　腰椎管的微创解剖与影像

椎管（vertebral cannal）是由椎骨的椎孔（vertebral foramen）、骶骨（sacrum）的骶管与椎骨之间的骨连接共同组成的骨纤维管道，上端经枕骨大孔（foramen magnum）与颅腔相通，下端达骶管裂孔（sacral hiatus）而终。其内容物有脊髓、脊髓的被膜、脊神经根、马尾（cauda equina）、血管、神经及结缔组织等［10］。腰椎管即由腰椎的椎孔与腰椎之间的骨连接共同组成的骨纤维管道。腰椎椎管内有硬膜、蛛网膜、脑脊液、脊髓圆锥、马尾及神经根。下面从腰骶椎管的骨性结构及椎管内韧带、血管和神经4 个方面介绍腰骶椎管的解剖特点。

一、骨性结构

腰骶椎管由腰骶椎的椎孔与腰骶椎之间的骨连接共同组成的骨纤维管道，椎孔的形状决定了椎管断面的形状。腰骶椎管的边界如下（图3-3-1）［10］。

腰骶椎椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带。

腰椎椎弓（vertebral arch）、黄韧带和关节突关节。

左侧椎弓根内侧缘及左侧椎间孔。

右侧椎弓根内侧缘及右侧椎间孔。

由椎体后缘和椎弓围绕构成，它具有两个径。

椎体后缘至两椎板联合最突出处。

两侧椎弓根向外突出内缘间最宽之距离。

胡有谷等通过测量100 例骨标本椎体矢径和横径提示：矢径由L₁ 至L₃ 逐渐减小，L₃ 至L₅ 又逐渐增大，S₁ 最小；横径由L₁ 至S₁ 逐渐增大［11］（表3-3-1）。椎孔的形状一般分为卵圆形、三角形和三叶形，L₁ 和L₂ 椎孔多呈卵圆形，L₃ 至S₁ 多呈三角形或三叶形。三角形和三叶形椎孔因其两侧侧隐窝的大小有所区别。

为椎孔两侧向外陷入部分，有脊神经根通过。

1. 前为椎体。

2. 后为上关节突及椎板部分。

3. 外侧为椎弓根。

国内学者测定侧隐窝横径：右侧平均为3.18±1.37mm，左侧平均为3.12±1.42mm；矢径：右侧平均为5.2±1.24mm，左侧平均为4.98±1.4mm［22］。

小结：一般情况下，腰椎管狭窄症主要由椎管矢径（即椎孔矢径）和（或）侧隐窝矢径减小引起，椎管矢径小于10mm 为绝对狭窄，侧隐窝矢径小于3mm可作为诊断腰椎管狭窄症的指标之一［23］。

二、韧带

位于椎管内椎体的后面，窄而坚韧。

1. 深层纤维呈八字形跨越一个椎间盘连于相邻两椎体间。

2. 浅层纤维跨越3 个或4 个椎体。

3. 此韧带与椎间盘外层纤维环及椎体骺环附着紧密，于椎体结合较为疏松，且其中央部较厚，两侧延伸部较薄。具有限制脊柱过伸的作用［11］（图3-3-2）。

为硬膜囊与后纵韧带浅层之间存在的连接结构，其附着在后纵韧带相互融合处，向背侧头侧连接于硬膜囊；在一个椎体水平通常有左、右两侧这样的韧带。Hoffmann 韧带越靠近头侧越宽，在L₂ 水平达1cm，在L₅ 水平就像细线一样，在S₁ 水平缺失。其主要作用是将硬膜囊和神经根连接于椎管，防止硬膜囊及神经根向背侧移动［24，25］。

腰骶部硬膜与黄韧带之间的连接结构；其硬膜附着多位于头侧，黄韧带多位于脚侧，呈腹侧头侧往背侧脚侧斜行。该韧带在L₅/S₁ 节段出现率为98%，在L_4/5 节段出现率为68%，在L_3/4 节段出现率为12%。该韧带牵拉硬膜囊，使之靠近椎管后壁［26］。

三、血管［11］

腰骶椎管内的动脉在L₄ 水平以上来自起于腹主动脉（abdominal aorta）的4 对腰动脉和来自骶正中动脉（median sacral artery）的第5 动脉；L₄ 水平以下来自从髂内动脉（internal iliac artery）分出的骶髂腰动脉系统。腰动脉接近椎间孔外分出3 条终末支（图3-3-4），一条脊髓分支进入椎管内，分成脊髓前支、脊髓后支和神经根支。脊髓后支在椎板及黄韧带前面，形成一个血管网；脊髓前支分上升和下降分支，在该平面上、下分支进行吻合，形成弓形血管网，左、右两系统在后纵韧带下横向吻合。神经根支穿过硬膜沿硬膜内神经根供应脊髓。

椎内静脉丛（internal vertebral venous plexus，IVVP）：又称Batson 静脉丛［27］，位于椎管硬膜外隙内，紧贴椎管；由椎管内前静脉（anterior internal vertebral vein，AIVV）、椎管内后静脉（posterior internal vertebral vein，PIVV）、根静脉等及其交通支组成，能接收盆腔和腹腔的血流，是体循环的一部分。椎管内前、后静脉为纵行静脉，无静脉瓣，根据腹腔内压力调整血流方向；其还具有吸收振荡的作用，在脊柱运动时，能缓冲脊髓的振荡（图3-3-5）。

四、神经

腰骶椎管内的神经主要指脊神经根和窦椎神经；前面已详细介绍两神经的解剖特点（图3-3-6）。