第四节　穿刺路径的精细解剖与影像

脊柱内镜下腰椎间盘切除术主要包括工作通道的建立和内镜下突出髓核的切除两部分；工作通道的建立是手术成功的前提。目前，该手术工作通道的建立主要采取椎间孔路径和椎板间路径两种。本节将分别介绍两种路径的解剖特点，利于规避路径中重要结构，减少术中并发症。

一、椎间孔入路的解剖与影像

椎间孔路径主要指穿刺针经表皮通过Kambin三角进入椎管内靶点。在正常穿刺过程中通过的软组织主要是：竖棘肌（erector spinae）、腰方肌（quadratus lumborum）、腰大肌（psoas major）和胸腰筋膜（thoracolumbar fascia），见图3-4-1。在异常（穿刺针与椎间盘冠状面的夹角过大或过小）穿刺过程中常见损伤腹腔脏器、椎间孔中的神经根及椎管内的神经根和硬膜囊等软组织。不同节段可能损伤的软组织也不同；如穿刺过程中误入腹腔，在L_1/2 节段，损伤肾脏（kidney，图3-4-2）；L_3/4 节段，损伤空肠（jejunum）、回肠（ileum）或结肠（colon）等（图3-4-3）；如穿刺过程中（穿刺针与椎间盘冠状面的夹角过小或水平穿刺）直接通过椎间孔到达椎管，在L_4/5 节段，损伤椎管内的神经根和硬膜囊等软组织（图3-4-4），若突出物在横断面上超过两侧上关节突的连线，水平穿刺到椎管损伤椎管内的神经根和硬膜囊等软组织几率大大降低；在L_4/5 节段需特别注意后位结肠，水平穿刺可损伤肠管，继发椎间隙感染（图3-4-5）。

椎间孔路径的穿刺是经表皮通过Kambin 三角直接进入椎管内靶点；但在临床操作中，因先天因素（横突肥大、关节突肥大或髂嵴高）及退变性因素（关节突增生、椎间孔狭窄等）等导致穿刺过程中可能遇到一些骨性结构即横突（transverse process）、关节突（articular）或髂嵴（iliac crest）等（图3-4-6）；如L₅/S₁ 节段，若髂嵴最高点达到或超过L₄ 横突水平，或L₅ 横突肥大时，穿刺过程中需行髂骨开孔或横突成形（图3-4-7）。

椎间孔路径的穿刺过程中可能损伤的血管主要是腰动脉、Adamkiewicz 动脉及椎管内的Batson 静脉丛等。腰动脉主要从椎体前缘的腹主动脉发出，沿椎体骨膜表面绕行致椎间孔侧方，如穿刺过程中穿刺角度过大，穿刺针未到达椎间孔之前针尖部已超过椎体后缘，易损伤腰动脉，可导致腰大肌血肿。Adamkiewicz 动脉是下2/3 脊髓的主要血供，在穿刺针通过椎间孔过程中可损伤，导致截瘫。Batson 静脉丛是椎管内纵行的静脉丛，无静脉瓣，根据腹腔内压力调整血流方向；在穿刺针进入椎管中可损伤此静脉丛，导致硬膜外血肿（图3-4-8）。

图3-4-1　经椎间孔穿刺路径

A. 腰椎X 线示：经椎间孔穿刺路径；B. 腰椎MRI 示经椎间孔穿刺路径中软组织；C. 解剖图示：经椎间孔穿刺路径中软组织

图3-4-2　L _1/2 经椎间孔穿刺路径

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI；C. 解剖图示

图3-4-3　L _3/4 经椎间孔穿刺路径

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI；C. 解剖图示

图3-4-4　L _4/5 经椎间孔穿刺路径（水平穿刺）

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI；C. 解剖图示

图3-4-5　L _4/5 节段CT 示：后位结肠

图3-4-6　经椎间孔穿刺路径中的骨性结构

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI 示；C. 解剖图示

图3-4-7　L ₅/S ₁ 节段经椎间孔穿刺路径中的骨性结构

A. 腰椎前后位片；B. 腰椎MRI 示；C. 解剖图示

图3-4-8　经椎间孔穿刺路径中的静脉丛

椎间孔路径的穿刺过程中可能损伤的神经主要是椎管内行走的神经根、椎间孔中的神经根及背根神经节或腰丛（lumbar plexus）。腰丛位于腰大肌深面、腰椎横突的前方［1］；当穿刺角度过大，可损伤腰丛，引起下肢感觉和（或）运动异常（图3-4-9）。

二、椎板间入路的解剖和影像

内镜经椎板间入路行椎间盘髓核摘除术主要在下位腰骶节段，如L_4/5、L₅/S₁ 节段，但临床中特殊椎间盘突出，如远程游离型突出，行侧入路脊柱内镜摘除突出困难，可选择椎板间隙入路；其穿刺路径较短。穿刺过程中主要通过的软组织是：竖棘肌、黄韧带等；如穿刺不当，可损伤椎管内的硬膜囊、马尾及行走神经根；穿刺过程中可能遇到的骨性结构是：椎板、关节突等（图3-4-10）；穿刺过程中可能损伤的神经主要是椎管内行走的神经根及硬膜囊内马尾（图3-4-11）。

图3-4-9　经椎间孔穿刺路径中的神经

A. 腰椎MRI 示；B. 解剖图示

图3-4-10　腰椎X 线示：L ₅/S ₁ 节段经椎板间隙穿刺路径中的骨性结构

图3-4-11　DSA 示：术中穿刺针的位置及工作套管的建立