第五节　腰神经根支配和定位

人类在发育的早期阶段，每人脊髓节段所属的脊神经都分布到特定的体节，包括皮节、肌节、骨节和腱反射。此后随着发育过程的不断进行，相应的皮节、肌节、骨节和腱反射以及由此分化和演变的皮肤、肌肉和深部组织发生了形态学改变和位置的迁移；但是无论它们位置如何演变，与对应的脊神经以及所属脊髓节段并不会由此改变［1］。对于脊柱微创外科医生，了解和掌握脊神经的节段性分布规律，具有重要的临床价值。本节重点介绍腰神经根节段性特点。

一、皮节

腰骶神经根的皮节（dermatomere）指从腰神经根分出的皮神经呈节段性分布特点（图3-5-1）。

L₄ 皮节主要分布在大腿前外侧、膝前侧、小腿内侧至趾内侧。

L₅ 皮节主要分布在大腿外侧、小腿外侧至足背及足底。

S₁ 皮节主要分布在大腿后外侧、小腿后外侧至足背及足底外侧。

相对应的神经根病变（椎间盘压迫）可通过检查上述对应部位的主观感觉及红外热成像（infrared thermal imaging）检查客观结果来评估（图3-5-2）。

经研究表明腰椎间盘突出症患者80%出现感觉异常［28］。

小结：相应皮节的解剖区域感觉减退不一定是相应神经根在椎管内病变，也可能是椎管外软组织占位性病变（腰大肌原发或继发肿瘤）、周围神经病变及血管阻塞导致，笔者在临床中就分别碰到腰大肌继发性肿瘤和髂内血管阻塞引起的症状类似腰椎间盘突出症的患者，经积极处理原发病灶，症状明显缓解。所以在临床工作中不能单一借助皮节来判断病变位置，需结合肌肉检查、深肌腱反射及相关辅助检查。

二、肌节

腰骶神经根的肌节（myomere）指从腰神经根分出的神经分支支配下肢肌肉伸缩及维持肌肉张力呈节段性分布特点（图3-5-3）。

作为一名脊柱微创外科医生，熟悉相应腰神经根肌节的分布特点，有助于将肌力的改变和特定腰椎节段相联系。

股四头肌肌力下降，多考虑L₄ 神经根病变。

趾长伸肌肌力下降，多考虑L₅ 神经根病变。

腓骨长、短肌肌力下降，多考虑S₁ 神经根病变。

但不是每一个神经根病变均可引起肌力改变，腰椎间盘突出症患者70%～75%出现肌力下降［28］。

小结：肌肉的神经支配具有节段性和重叠性特点，所以不能基于单一肌肉肌力下降来定位神经根病变，需结合皮肤的感觉检查、深肌腱反射及相关影像学检查；必要时完善肌电图检查排除肌肉本身病变。

三、骨节

腰骶神经根骨节（scleromere）指从腰神经根分出的神经分支，支配骨盆及下肢骨骼，呈节段性分布特点（图3-5-4）。

当疼痛被下肢深部的结构感知时，皮节和肌节相对一致的疼痛分布模式改变，需考虑腰神经根的骨节支配［29］。

如L₅ 神经骨节支配区域包括髂骨内侧缘、坐骨支、股骨大转子、腓骨上1/3 及胫骨下2/3。所以当在临床中碰到患者典型的载荷下腿痛，但疼痛部位不按皮节分布，辅助检查提示椎管内脊神经根受侵犯并排除其他病因，需要考虑神经根骨节支配。

小结：脊柱微创外科注重靶点切除，所以诊断明确及靶点的确立是开展脊柱微创手术的先决条件。但在临床工作，我们往往忽视了腰神经根骨节支配，特别作为脊柱微创外科医生不仅要熟知皮节、肌节及腱反射，也需要了解骨节的支配，才能做出全面的诊断。

四、腱反射

腱反射（tendon reflex）又称深反射，指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩，其实是肌牵张反射的一种。肌牵张反射的幅度大小依赖于传导反射的上、下运动神经元的完整程度，一个反射的下运动神经元包括它的周围神经和脊髓节段，而腱反射是单突触反射，它们任何一个病变都会导致相关反射的减低和消失［30］。

腰骶神经根介导的腱反射主要指髌腱反射和跟腱反射。

髌腱反射是通过L₄ 介导的。

跟腱反射是通过S₁ 介导的。

反射的减弱和消失可能意味着相对应的神经节段病变。腰椎间盘突出症患者大约有71%出现腱反射减弱或消失［28］。

小结：神经根病变导致的腱反射减弱和消失，往往在解除病变后无改善，主要是因为腱反射依赖于传导反射神经元的完整性，神经纤维损伤可逐步恢复，但神经元损伤几乎不能恢复，所以术前需告知患者。