任务八 消化性溃疡的中西药用药指导
任务导入
一男子因胃痛3个月，到医院检查，查出患有胃溃疡，医生开出雷贝拉唑钠肠溶片、阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂、克拉霉素缓释片，以及加味左金丸。患者到医院药房拿药。请问药师应如何指导患者合理用药？应如何进行预防建议？
任务目标
▲会对消化性溃疡患者进行正确的中西药用药指导。
▲会对消化性溃疡患者进行合理的预防建议。
任务分析
任务资讯
消化性溃疡病是指主要发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。临床以慢性周期性、节律性上腹部疼痛为特点。多在秋冬或冬春发病。或因情绪不良、服用消炎药诱发。根据以上症状，可初步诊断本病，确诊需要进行胃镜检查、上消化道钡餐造影，必要时做组织活检。临床根据患病部位的不同，分为胃溃疡和十二指肠溃疡。西医认为，本病的发生与幽门螺杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶、非甾体抗炎药、酒精等刺激消化道黏膜有关，此外与心理、高盐饮食和遗传也有不同程度的关系。根据本病的特点，可归属与“胃痛”范畴。中医认为本病与过食辛辣刺激性食物、情绪急躁、饥饱失常、劳倦过度以及先天禀赋有一定的联系。以上原因可导致脾胃升降失常，气机阻滞而发生胃痛。病机主要是“不通则痛”。气候因素可加重本病。
上腹痛为其主要症状。多数患者为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可被胃酸中和剂或进食缓解。可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。或仅为饥饿样不适感。十二指肠溃疡的节律性疼痛为两餐之间的饥饿痛。持续不减，一直到下次进餐后缓解，有些患者还表现为夜间痛。胃溃疡的节律痛表现为餐后1小时发生疼痛，经过1～2小时后逐渐缓解。至下餐进食后再重复上述规律。本病容易出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变的并发症。本病出现的胃痛要与冠心病心绞痛、胆道病相鉴别。
小贴士
冠心病心绞痛的疼痛特点：典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在身体劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适，发闷感。
胆道病的疼痛特点：右上腹或上腹部发生持续性绞痛或胀痛，阵发性加重，可向右肩肋部或右背部放射。多在夜间突然发作。
本病的治疗目的是消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发以及防治并发症。针对病因的治疗如根治幽门螺杆菌，有可能彻底治愈溃疡病。治疗消化性溃疡的药物主要分为抑制胃酸分泌药和黏膜保护药。常与根除幽门螺杆菌药配合使用。
本类药要包括中和胃酸药和抑制胃酸分泌药。通过减弱攻击因子来促进溃疡的愈合。抗酸药有中和胃酸的作用，可迅速缓解症状。但促进溃疡愈合则需要大剂量一日内多次服药，故而目前多作为加强止痛的辅助治疗。目前临床上常用的是抑制胃酸分泌药，包括H2受体阻滞剂（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等）以及质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑）（表1-30）。
攻击因子：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺旋杆菌、酒精、非甾体抗炎药。防御因子：黏液、黏膜屏障、自我修复功能。
包括硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇（表1-31），通过增强防御因子来缓解症状，促进溃疡愈合。
1.含铋剂的三联疗法 指含有铋制剂的药物与两种抗生素配合使用。如枸橼酸铋钾+四环素（或阿莫西林）+甲硝唑（或替硝唑）。2周为一个疗程。
2.含有质子泵抑制剂的三联疗法 指拉唑类药物中的一种与两种抗生素配合使用。如奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素，1周为一个疗程。
3.含有H2受体阻滞剂的三联疗法 指替丁类药物中的一种与两种抗生素配合使用。如雷尼替丁+阿莫西林+甲硝唑。
本病归属中医学当中的“胃脘痛”范畴。本病首先辨虚实，一般新病多实，久病多虚。实证多见胃痛拒按，食后痛甚，虚证多见胃痛喜按，食后缓解。其次辨寒热。治疗上根据中焦气机阻滞，升降失司的特点，以理气和胃止痛为基本原则。具体治法可参见可“胃痉挛”一节下“胃脘痛的辨证论治”。
药师应重点询问患者胃部疼痛的特点、时间规律以及加重缓解因素。应询问患者是否做过相应检查，是否服用过其他药物，近期是否有体重减轻、便血等症状，是否胃痛反复不愈，如果有要建议患者及时就医，以防延误病情。本病在不做检查的情况下，容易与慢性胃炎混淆。溃疡发作频繁时，不要忘记排除胃泌素瘤。
中和胃酸药目前不单独使用。一般作为辅助治疗药。西咪替丁不良反应较多，目前多应用雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。过用质子泵抑制剂可能导致胃酸分泌持续减少，而造成消化不良，需要注意用量和服用时间。硫糖铝常见便秘的不良反应，应予以注意。米索前列醇会引起腹泻，而且还会引起子宫收缩，故孕妇忌用。抗生素的使用要注意用量和时间，避免长时间大量应用，以免破坏正常菌群。
服用中药治疗消化性溃疡时，应注意严格忌口，避免食用有刺激性的食物。而且要注意情绪的调控，避免着急上火。理气止痛药长时间服用会伤气耗阴，对于气阴虚的患者不要长时间服用或者配合益气养阴药服用。
本病应注意饮食有节，饥饱适度，不过食辛辣油腻生冷食品，少吃腌制的食品。同时注意精神调摄，使患者有良好的乐观情绪，有利于疾病的恢复和避免复发。
任务实施
按照工作过程完成以上情景案例。
任务评价
案例指导
患者：您好，这几种药又有中药又有西药，需要分来吃吗？
药师：您好，首先中西药最好隔开2个小时服用。加味左金丸每次1袋，早晚各1次，温水送服就可以了。
患者：这个中药是管什么用的啊？
药师：这个药能清肝泻火、降逆止痛。对于您消化性溃疡的胃脘胀满，痛连两胁，胸闷嗳气，心烦易怒，嘈杂吐酸都有帮助。
患者：那西药呢？这3种药可以同时吃吗？
药师：是可以的。雷贝拉唑钠肠溶片和克拉霉素缓释片这两种药，每次1片，每日1次，温水送服；阿莫西林克拉维酸钾分散片，每次2片，每日3次，可直接用水吞服，也可放入适量水中搅拌至混悬状态后服用。如果出现胃部不适，可以再联系医生为您调整药物。
患者：那好吧，我需要注意什么吗？
药师：消化性溃疡与饮食和情绪关系比较大，您平时应注意饮食有节，饥饱适度，不过食辛辣油腻生冷食品，少吃腌制的食品。同时注意精神调摄，有良好的情绪，有利于疾病的恢复和避免复发。
患者：谢谢。