第二章 肾系疾病
第一节 淋证
一、淋证概述
淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚、膀胱湿热，气化失司而成的一种疾病。其临床表现以小便频急、滴沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为特征。本病相当于现代医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等。中医古籍根据疾病演变规律的差异，将其分为热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋等。
历代医家认为淋证分类虽多，但其发病机制多宗《诸病源候论》中所言：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”即肾虚为本，膀胱热为标。《圣济总录》中详诉各类淋证的病机变化，三焦者水谷之道路也，三焦壅盛，移热于膀胱，流传胞内，热气并结，水道不利而成淋；肾气虚损，饮液停聚，不得宣通，膀胱客热，则水道涩痛，胞内壅积，故令结成砂石，随小便而下，此为石淋；因肾虚不能制小便，膀胱挟热则水道涩，肾虚膀胱热，则胞内气胀，小腹坚满，而生气淋；心主血气，通小肠与膀胱，俱行水道，下焦受热则气不宣通，故溲便癃闭而成淋也，热甚则搏于血脉，血得热则流行入于胞中，与溲便俱下，形成血淋；膀胱为渗泄之府，肾气均平，则溲便清，肾气既虚，不能制其肥液，故与小便俱出，色若脂膏，而成膏淋；人因劳伤肾经，肾虚膀胱有热，气不传化，小便淋沥，水道涩痛，劳倦即发，此为劳淋。
甄氏认为，淋证初起，虽多因热，但由于治疗不当、病情变化或反复缠绵等因素，又可转变为寒、热、虚等不同证型，故辨治淋证当“热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不足者宜温补命门”。热淋，应清热利湿通淋。石淋急发，当以荡涤砂石，行气通滞为急务，属热者，治宜清其积热，涤其砂石；属寒者，宜温阳行气，消石导滞。气淋，应以理气疏导，通淋利尿为法。血淋，须看血色、血量、血质，以分清寒热虚实。若属小肠湿热，宜清小肠热；若属血虚而热，宜养阴清热；若肾与膀胱虚冷，宜温阳化气；若瘀血停滞，因于寒者温之，因于热者寒之，慎用破血利水耗气之品。膏淋，应以清热利湿，分清泄浊为法，但若病久，则应固涩其精，慎予通利之法。劳淋，当分劳于肾，或劳于脾，若两者兼有，则脾肾同治。
二、淋证案
郑某，女，52岁，2005年12月31日初诊。
既往过敏性紫癜性肾炎病史10余年，长期间断于门诊中医治疗，病情稳定。1月前因劳累过度开始出现小便不适，淋沥不尽感，伴少许涩痛，于当地医院查尿常规未见明显异常，自服中成药后，未见明显好转，遂于门诊就诊。症见：小便淋沥不尽感，伴少许涩痛，无尿血，疲倦乏力，面色苍白，少许浮肿，纳差，夜眠一般，大便稍烂，舌淡红，苔薄白，脉细。
过敏性紫癜性肾炎
淋证（劳淋）
脾虚湿困
健脾祛湿，补中益气
薏苡仁30克 白术20克 党参20克 黄芪15克 冬瓜子20克 麦芽20克 鸡内金15克 茯苓20克
共5剂。
随访诉服用5剂药后小便不适感基本缓解，精神好转，疲倦稍减，大便正常，嘱于当地继续依原方服药1周，诸症悉平。
按：脾居中焦，主运化，除运化水谷外，亦能运化水湿，是人体水液代谢过程中不可或缺的一个重要环节。若因久病劳伤，脾胃亏虚，或过用寒凉，脾胃受损等，可致脾之运化功能失司，水湿停滞体内产生各种病变。本患者久病，长期服药，损伤脾胃，脾气虚弱，升举无力，清阳不升，中气下陷，不能统摄精微，则可出现小便淋沥，此为“劳淋”。经中药治疗病情尚算稳定，但正气较常人比仍显不足，1月前其又过度劳累，加重气耗，致气虚尤显，故见疲倦乏力；气虚无以运化水湿，留滞体内，则见面部苍白，少许浮肿，大便偏烂；水湿内停稍有化热，故见少许尿痛，但痛不显著；舌淡红、苔薄白、脉细亦均为脾虚湿困之象。治疗当以健脾祛湿、利尿通淋为法，不能固执于淋证忌补之说。正如徐灵胎所言：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补。”方用薏苡仁、白术、茯苓健脾利湿；麦芽、鸡内金健脾消食；党参、黄芪补益脾气；冬瓜子，性凉味甘，能“利水道，去淡水”，合薏苡仁可清蕴化之热，而无寒凉之虑。诸药合用，共奏健脾祛湿、补中益气之功。
冯某，男，26岁，2010年3月29日初诊。
1月前因左肾区绞痛，于当地医院行泌尿系B超，发现左肾肾盏部结石，大小为2.1cm×1.9cm，于当地医院行体外冲击波碎石2次，后因碎石形成石街，出现排尿困难，后因疼痛、血尿多次至急诊行对症止痛治疗，当地医院复查尿路平片提示左肾、输尿管多发结石。医生建议住院进一步微创治疗。患者拒绝，欲求中医药治疗，遂至门诊就诊。症见：小便淋沥不畅，时有中断，尿中夹杂碎石，腰腹部疼痛难忍，面色苍白，纳眠一般，大便调，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。
肾结石
淋证（石淋）
湿热焦灼，砂石阻滞
利尿排石，行气活血，清热利湿
冬葵子30克 鸡内金30克 海金沙20克 薏苡仁30克 威灵仙30克 车前子20克 黄芪20克 香附10克 桃仁15克 党参20克 乌药10克 泽泻20克
共5剂。
2010年4月5日二诊：小便中排出大量不规则碎石，最大者长约0.5cm，腰腹部疼痛较前明显减轻，纳眠一般，大便调，舌淡黯，苔薄白，脉弦。上方去海金沙、威灵仙、香附、桃仁、乌药等；黄芪、党参增至30克以健脾益气。共7剂。
后间断门诊复诊1月余，均以利尿排石、行气活血之法，嘱患者平日多饮水，避免久坐，随访患者诉未再发腰痛、腹痛。同年5月复查泌尿系彩超，左肾盏结石已消失。
按：泌尿系结石虽由湿热之邪积聚肾与膀胱所致，“似水煮盐，火大水少，盐渐成石”，但结石形成后，作为有形之邪必然阻碍气机，气滞血瘀，不通则痛。故其治疗重在行气活血，调畅气机，以助排石，而不在于清利湿热。正如《金匮翼·诸淋》中言：“夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴方可。”本案患者有形之结石早已阻滞体内，虽已行体外冲击波碎石，但石块留滞输尿管，难以排出，阻滞气机，血运不畅，而出现小便淋漓不尽，尿中砂石，腰腹部疼痛难忍；舌淡黯，苔薄白，脉弦细也是气滞血瘀、闭塞不通的表现。病位在肾与膀胱，病性为本虚标实，刻下以标实为主。临证处方用药虽讲究正本清源，针对病因进行治疗，但医者亦需考虑标本急缓的问题——结石因湿热所生，此为本，患者苦于结石堵塞之疼痛，此为标，而帮助排石以解决患者苦痛，无疑是此时的首先要务，故辨清标本急缓为首要；且患者排石过程中耗伤阳气，但湿热之邪仍在，故可先投重剂攻邪，止其疼痛，再续缓补。治疗当以涤其砂石，通畅气血，行气止痛为主，少佐清热通淋之品。故初诊以大剂量的冬葵子、鸡内金、海金沙、威灵仙排石通淋；香附、乌药、桃仁行气止痛，开郁活血；薏苡仁、车前子、泽泻清热利湿通淋；“气为血之帅”，故以攻邪诸药中加黄芪、党参补气扶正，使气旺血行。而在解决了患者的苦痛之后，在清利湿热之品上，加大补气健脾药力度，祛邪不伤正气，此为正本清源。
李某，女，37岁，1988年8月25日初诊。
2周前无明显诱因突发肉眼尿血，伴下腹部隐痛，至当地医院就诊，查泌尿系彩超提示：双肾多发小结石，予解痉止痛、控制感染等治疗后，腹痛缓解，但仍偶有血尿，患者拒绝行碎石取石术，欲寻求中药治疗，遂至门诊就诊。症见：下腹部胀满疼痛，腰部酸痛，尿血，涩痛不甚，疲倦乏力，纳眠一般，大便调，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。
肾结石
淋证（石淋）
脾气亏虚，膀胱气化无权，砂石留滞
荡涤砂石，补气健脾
海金沙30克 冬葵子30克 炒薏苡仁30克 鸡内金15克 黄芪20克 乌药15克 枳壳15克 木香15克（后下） 党参15克 三七10克 炒麦芽30克
共7剂。
随访诉已无尿血，腹胀、疲倦稍减，嘱于当地继续依原方服药1周，诸症悉平。
按：《张氏医通》将病机高度概括为：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也，水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血砂石，从水道出焉……”脾主运化，运化气血，肾主水，水结则化为石，此患者脾虚无力化气，气虚无力行水，故砂石客肾，疲倦乏力；气虚无以推动砂石排出，积聚于肾，故腰部酸痛；结石阻滞或划伤尿道故见下腹部胀满疼痛、尿血、涩痛。《景岳全书·淋浊》中言：“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”临证之时，应辨清轻重缓急，依证论治，攻补兼施，以利尿通淋，荡涤砂石，补气行气为法。方用海金沙、冬葵子利尿通淋，鸡内金消磨砂石，炒薏苡仁、炒麦芽固护中焦，合黄芪、党参健脾补气，以充排石之力，枳壳、木香、三七行气开郁活血、推动水运，因“欲散下焦之结，又需阳药始得开通”，故加乌药顺气止痛，温肾散寒。全方攻伐、温助相结合，配伍精当，疗效颇佳。