第二节 肾系杂症
一、尿浊案
陈某，女，32岁，2006年3月8日初诊。
10年前外院诊断为慢性肾炎，经规范治疗，病情稳定，但反复尿蛋白阳性，每于熬夜或劳累后复发，曾于多家医院予中西医治疗，仍时常反复。2天前复查尿常规提示尿蛋白阳性，患者为求进一步中医治疗，遂至门诊就诊。症见：小便偶可见白色泡沫，腰部酸软，怕冷，平素易汗出，形体偏瘦，面色黄，疲倦乏力，语音低微，情绪紧张，口臭，纳差，矢气多，眠尚可，大便调，舌尖红，苔白腻，脉细。近2月经延后十余天，经血量少。
慢性肾炎
尿浊
肝肾精亏，脾虚不运，精失固涩
补肾精，养肝阴，醒脾胃
女贞子20克 黄精15克 续断20克 桑寄生20克 菟丝子20克 麦芽20克 稻芽20克 鸡内金10克 牛膝15克 浮小麦40克 制何首乌15克 牡丹皮10克
共7剂。
2006年3月15日二诊：复查尿常规提示尿蛋白转阴，现小便中已无白色泡沫，腰酸好转，汗出减少，口臭、纳差、矢气多明显改善，仍怕冷，面黄，疲倦乏力，舌淡，苔薄白，脉细。上方去麦芽、稻芽、鸡内金、牛膝、牡丹皮等；加金樱子15克补益肝肾、固精缩尿，白术20克、紫苏叶15克、砂仁15克（后下）健脾理气。共7剂。
2006年3月22日三诊：精神好转，腰酸、口臭及纳差之症基本消失，怕冷稍减，少许腹胀，无矢气，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。上方去黄精、续断、制何首乌、紫苏叶等；白术易为炒白术、加党参15克、陈皮10克、炙甘草15克进一步补脾实脾，香附15克理气活血解郁。共7剂。
继续门诊定期复诊1月余，随访至今，蛋白尿未再复发，月经周期、经量、经色等均正常。
按：《素问·六节藏象论》中言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”若肾中亏虚，气化无权，封藏失司，则精微无以固涩，下泄膀胱。《寓意草》中言：“其能升清降浊者全赖中脘为之运用……故中脘之气旺。则水谷之清气。上升于肺，而灌输百脉。水谷之浊气。下达于大小肠。从便溺而消。”若脾胃失运，其升清降浊之力不行，则本应上升之精微亦下输前后二阴而出，故治疗当从脾肾论治。患者久病，服大量药物，损伤脾胃，运化无力，饮食留滞，气机阻滞，清浊不分，故见面黄、口臭、纳差、矢气多、舌苔腻；久病及肾，故见疲乏、腰酸痛、怕冷；“必伏其所主，而先其所因”，患者年轻体瘦，情绪紧张，近次月经后期，追问日常生活，知其日常工作繁多，时常熬夜，可知必有肝肾阴精耗伤的基础。故本案患者为肝脾肾同病。治疗当以健脾胃、补肝阴、滋肾精贯穿始终，视其权重，灵活处方。初诊食滞明显，脾胃为升降之枢纽，食积化，枢机和，《脾胃论》云：“伤食者，有形之物也。轻则消化，或损其谷，此最为妙也，重则方可吐下。”故重用消食化积之品，兼平相火，补肝肾；二、三诊时食积得化，逐渐加大补益力度，但因“脾胃一伤，五乱互作”，患者脾胃本虚，故仍不可忽略固护脾胃之法，故加白术、砂仁、陈皮、党参、炙甘草等健脾益气。坚持治疗1月余，肝脾肾得调，病情稳定。
二、夜尿频案
巢某，女，74岁，2008年3月8日初诊。
2年前开始出现夜尿频多，每晚3～4次，未予重视。2月前夜尿次数渐增，每晚4～5次，且睡眠差，精神疲倦。某医辨为肾阳衰惫，重用附子、干姜之流，服后口干、心烦、难以入睡。转至另医，认为前医过用温燥，辨为虚火上炎，重用栀子、黄连、黄柏之品，口干、心烦诸症虽消失，但夜尿暴增至每晚7～8次，彻夜难眠。现患者及家属为求进一步中医治疗，遂至门诊就诊。症见：夜尿清长、频多，每晚7～8次，四肢关节僵硬，下肢重坠，胃纳一般，易醒，大便稍干，舌黯红，苔微白，脉沉弱。
尿频
阴阳两虚，脾肾不足
阴阳并补，补脾气、壮元阳
骨碎补15克 续断15克 牛大力15克 黄精15克 菟丝子15克 炒白术20克 杜仲20克 老桑枝20克 党参15克 金樱子15克 当归10克 麦芽30克
共7剂。
2008年3月15日二诊：夜尿减少至4～5次/晚，精神、睡眠明显好转，关节僵硬感减轻，下肢仍感重坠，胃纳一般，大便调，舌黯红，苔薄白，脉沉弱。上方去杜仲、金樱子、麦芽等；加巴戟天15克温补肾阳，桂枝15克温通经脉、助阳化气，炙甘草15克健脾益气、调和诸药。共7剂。
2008年3月22日三诊：夜尿减至2次/晚，少许疲倦乏力及关节僵硬感，下肢沉重感，纳眠尚可，大便调，舌黯红，苔薄白，脉沉。上方去骨碎补、续断、牛大力、黄精、桂枝等；增炙甘草用量至20克、加黄芪30克加大补脾益气之力，肉桂5克补元阳、暖脾胃。共7剂。
后门诊间断治疗1月，诸症俱除。
按：《黄帝内经》中言妇人：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”本案患者年逾古稀，素体精血亏虚，其固守、化生肾气之力不足，日久肾中精气损耗，渐至肾阳疲惫，而出现夜尿频多的症状。《诸病源候论·小便病诸候》中有言：“小便利多者，由膀胱虚寒，胞滑故也。肾为脏；膀胱，肾之腑也，其为表里，俱主水。肾气下通于阴，腑既虚寒，不能温其脏，故小便白而多。其至夜尿偏甚者，则内阴气生是也。”初时之医辨为肾阳衰惫，虽然病证符合，但是为何用药后却出现变证？观其方，缘由应为过用附子、干姜等温补之药。患者年老精血不足，却用温燥伤阴之品，又如何不会出现口干、心烦、不寐之症呢？正如张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷。”而后医只见其过用温燥致一派热象，便重用栀子、黄连、黄柏等苦寒之品，欲清其火，殊不知患者年迈，本就肾阳不足，此时当以收敛虚火为妙，苦寒直折虽能收效，但肾阳同样被泻，致肾虚更甚，夜尿更多。故此类患者，治疗时第一步当选用药性偏温，却又不至于过热的药物，以求缓补肾阳，并适当配伍补肾中精血之品，以起阴阳双济之效，是以运用骨碎补、续断等，配伍黄精、金樱子等；第二步应逐渐加大健脾益气力度，以后天资先天，并逐渐加大温肾药物剂量，以扶命门之火，此时精血渐充，故不必担心温燥伤阴。另方中菟丝子、金樱子除可温补肾阳，亦具缩尿治标之效。吟成一味药，捻断数根须。临证需要究其根源，明悟患者体质，用药才能避其弊，药到病除。
吕某，女，62岁，2012年12月13日初诊。
7月前出现夜尿频多，每晚5～6次，就诊于广州某医院，完善相关实验室检查及泌尿系彩超等，均未见器质性病变。曾辗转求治于数名西医及中医，但效果不明显，遂至门诊就诊。症见：夜尿频多，每晚5～7次，腰膝酸软，伴冰冷感，得温则舒，受冷加重，眼皮坠胀，胃脘胀满，胃纳欠佳，疲倦乏力，多汗，四末冷，入睡难，二便调，舌淡黯，苔薄白，脉沉。
尿频
脾肾阳虚，虚阳外浮
温补脾肾，收敛虚阳
煅龙骨30克（先煎） 煅牡蛎30克（先煎） 黄芪30克 黄精15克 炙甘草15克 党参30克 砂仁10克（后下） 菟丝子15克 巴戟天15克 炒白术20克 炒麦芽30克 桂枝15克
共14剂。
2012年12月27日二诊：夜尿减少至4～5次/晚，眼皮坠胀、胃纳欠佳基本改善，疲倦乏力、多汗稍减，腰膝酸软，怕冷，纳可，入睡难，二便调，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。上方去煅龙骨、煅牡蛎、巴戟天、黄精、桂枝等；加干姜15克逐里寒、温脾阳，熟附子15克补火助阳，骨碎补15克、杜仲15克温补肾阳。共7剂。
2013年1月3日三诊：夜尿减少至2～3次/晚，腰膝酸软、怕冷好转，纳可，睡眠较前缓解，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去菟丝子、骨碎补、杜仲等；增炒白术用量至30克、砂仁用量至15克（后下）、炙甘草用量至20克加大温中健脾之力；加巴戟天15克温补肾阳，香附15克行气解郁，牡丹皮10克清热平肝。共7剂。
1周后随访，夜尿已减至每晚1次，后间断门诊复诊2月余，未再复发。
按：《圣济总录·虚劳小便利》曰：“论曰肾主水，开窍于二阴，位处下焦，与膀胱为表里，膀胱者津液之府，脏腑和平。则能制津液，使溲便有常，若劳伤肾气不足，膀胱经寒，则津不能自制，故小便利而多也。”且夜间阴盛阳虚，故夜间多尿主要责之于肾与膀胱，临床中也主要从肾阳不足论治。肾阳之充，精血之足，需赖脾胃之健运，脾胃既壮，则饮食可进，生化有源，气血津液、五脏六腑，何以不能充养？此即张景岳虽好用熟地黄补益精血，却时佐砂仁之由。本案患者腰酸冷痛、四肢冰冷等为肾阳不振之象，胃脘胀满，纳减等便是脾虚之象。故治疗当以温补脾肾为主。脾阳得振，则可充养肾阳，命门火旺，亦可温煦中焦。因患者兼有多汗、眠差等阳气外浮之象，故初诊时在补脾暖肾之余，加用煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳、收敛固摄。二诊时，诸症尽减，睡眠未见明显改善，虑其应为中下焦虚寒较甚，故而难竟全功，因此去煅龙骨、煅牡蛎，而加大温补脾肾之力。三诊时，脾肾阳气已渐渐回复，续遵温肾暖脾之法，进一步加大温补力度，但是恐温燥伤阴，故佐一味牡丹皮以反制。