第三章 心系疾病
第一节 心悸
一、心悸概述
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，为临床常见病、多发病，可见于现代医学各种疾病引起的心律失常，临床以情绪紧张、心悸不安、不能自主为主要表现，呈阵发性或持续不解，常伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状，甚至晕厥。根据病情的轻重，又分为惊悸、怔忡等。病情较轻者为惊悸，常由外因诱发，时作时止；病情较重者为怔忡，常无明显诱因，持续存在。
历代医家对心悸的认识各具特色。张仲景认为心悸病因病机复杂，有“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”的心阳虚证；有“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”的阴阳两虚证；有“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”的水气内停证。孙思邈注重风邪外袭和虚风内动而致心悸，临证中擅用防风、独活等风药。宋·严用和提出：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。”“夫怔忡者，此心血不足也。”“有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡。五饮停蓄，壅塞中脘，亦令人怔忡。当随其证，施以治法。”朱丹溪认为心悸当责之虚与痰。张景岳认为阴虚劳损及因惊导致气乱而心无所倚、神无所归、虑无所定是心悸的重要病机。王清任认识到血瘀可致心悸，在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》写道：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。
甄氏认为，心悸总属本虚标实，本虚多为气血阴阳亏虚，心脉失养；标实为痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻、气血运行不畅以致邪扰心神，心神不宁。病位主要在心，与脾、肝、肾相关。其中心脾两虚、和肝肾阴虚证型临床中较为多见。
心为君主之官，主血脉、藏神，脾为气血生化之源，如脾不生血，心血不足，心神失养则动悸；脾失健运，不能升清降浊，水湿痰浊内停而上凌于心扰动心神，心神不安而发病。肝体阴而用阳，其藏血且主魂，具有条达气机、贮藏血液、调节血量的功能，肝阴不足则易导致心血不足，血不养心；肾藏精，主水，肾阴亏损，心肾不交，心火偏亢，火热扰心，心悸怔忡则发。
治疗方面，甄氏强调应标本兼顾。以养心安神为治疗主线，紧扣固护后天脾胃，得脾胃者得天下，同时补益肝肾，根据痰瘀之有无轻重而用化痰瘀之品。用药方面需注意，把握好重镇安神、滋阴养血、活血化瘀之用药比例，不可过用滋腻、金石之品碍脾胃而生湿，湿性黏滞，蕴邪于内，使病情缠绵难愈，宜遵循“阴中求阳，阴平阳秘”的补益之法。
二、心悸案
李某，男，54岁，1987年9月25日初诊。
3个月前开始出现心悸，起初因觉不影响生活而未予重视。但近1个月来心悸频繁出现，伴明显头晕不适，遂于当地某部队医院就诊，查心电图、心脏B超等检查无明显异常，给予活血化瘀类药物治疗后未见缓解，遂于门诊就诊。症见：心悸，时有胸闷，头晕，头痛，肢体倦怠无力，腰膝酸软，夜间汗出，口干，胃纳不佳，夜眠差，多梦，易醒，小便调，大便2～3天1次，舌红，苔薄黄，脉细。
心脏神经官能症
心悸
肝肾阴虚，心肾不交
滋补肝肾，养心安神
天麻20克 黄精15克 首乌藤15克 酸枣仁15克 合欢花15克 制远志10克 柏子仁15克 炙甘草10克 龙骨30克（先煎） 牡蛎30克（先煎） 五味子10克 炒麦芽30克
共7剂。
1987年10月23日二诊：自觉心慌、心悸每日发作次数及发作时间较前减少，偶有胸闷，头晕、头痛较前明显缓解，睡眠有所缓解，但仍易醒，倦怠乏力，腰酸，双下肢软弱无力，胃纳一般，二便调，舌尖红，边有齿印，苔薄黄，脉细。上方去天麻、黄精、首乌藤；加麦冬15克、太子参20克益气养阴，醋鳖甲20克加大滋阴潜阳之力，炒黄连3克清泄心火，牛膝15克补肝肾、引火下行。共7剂。
服药后第5天进行随访，心悸明显缓解，无头晕头痛等不适，随后间断门诊治疗近1月，随访至今未复发。
按：心悸是指患者以发作性自觉心中悸动、惊慌不安，甚至不能自主为主要表现的一种临床常见病证。肝“体阴而用阳”，其藏血且主魂，心主血，“心受气于肝”，肝阴虚损则易导致心血不足，加上肾阴亏虚、心火上炎、心肾不交而致心悸。周慎斋云：“此乃内气先虚，而捽遇危险怪异之物，以致心肾不交而惊骇也。”此患者以阴虚为本，重在肝肾阴液之不足。肾阴亏虚，虚火内动，上扰心神，出现心悸、胸闷；阴虚风动上扰，出现头晕、头痛；肝肾阴液亏损，无以濡养筋脉而出现腰膝酸软、倦怠乏力；阴阳失调，阴不能敛阳，阳不能入阴，出现失眠、多梦、易醒等表现；阴虚津液不布而出现口干；舌红、苔薄黄、脉细等均为肝肾阴虚、心肾不交之象。治疗上，应重在滋阴潜阳，养心安神，养肝血。初诊时用天麻平肝，龙骨、牡蛎重镇潜阳安神，酸枣仁味酸，气平，安五脏、宁心志、祛烦止渴，首乌藤、制远志、合欢花养血祛风安神、交通心肾，五味子、炙甘草强阴益阳，生气除热，炒麦芽调和脾胃；二诊时诸症好转，但仍易醒、舌尖偏红，考虑心火燥，加炒黄连、麦冬泻心火，同时加大补气滋阴之力。清代医家罗国纲论悸云：有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本于肾，上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精。治者或先养心，或先补肾。甄氏认为本案患者年过半百，肾精亏损，元阴亏虚，肝阴不足，脏腑功能衰退，不能化生气血津液为本，故治疗当补虚为本，补肝肾滋阴为本案之关键。
冼某，女，35岁，1999年8月27日初诊。
1年前开始出现心悸，自觉时有气短、胸闷等不适，曾就诊于当地广西某医院，查动态心电图等检查未见明显异常。半年前开始心悸加重，就诊于某大学附属医院，查甲功、甲状腺抗体、甲状腺彩超等内分泌相关检查，均未发现异常，根据症状辨为心气虚，给予大剂量补益中药口服，但未见缓解，反而出现腹胀满、嗳气等不适。家属要求中医中药治疗，遂于门诊就诊。症见：形体消瘦，面色㿠白，心悸不宁，时有胸闷感，疲倦乏力，近来易健忘，眠差，难以入睡，每夜睡眠2～3小时，胃纳差，小便调，大便偏烂，舌淡，苔薄白，脉细。
心脏神经官能症
心悸
心脾两虚，心神失养
补益心脾，养心安神
炙甘草10克 炒麦芽20克 煅龙骨30克（先煎） 煅牡蛎30克（先煎） 炒白术20克 制远志10克 黄精15克 桑寄生20克 五味子5克 茯苓20克 首乌藤15克 茯神15克 佛手10克 太子参15克
共7剂。
1999年9月29日二诊：疲倦乏力好转，偶有心悸，胸闷、睡眠有所缓解，夜眠5～6小时，近来汗出多，胃纳一般，二便调，舌淡黯，苔薄白，脉细。上方去茯苓、黄精、五味子、太子参、佛手；加浮小麦30克以益心气、敛心液，黄芪20克、牛膝20克以加强益气补肾之力。共7剂。
服药后随访，患者痊愈，随访至今已有1年余，未见复发。
按：《证治准绳·惊悸恐》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也。”《证治准绳·杂病》：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”心为君主之官，主血脉、藏神，脾为气血生化之源，如脾不生血，心血不足，心神失养则动悸，脾失健运，痰湿内生，扰动心神，心神不安而发病。此患者主要因心脾两虚，气血生化之源不足，脾的运化功能失司，不能升清降浊，导致脾失健运，水湿内停而上凌于心，故而出现心悸不宁、形体消瘦、面色㿠白、疲倦乏力、时有胸闷；心血亏虚，不能行心血，血不养心，心失所养而出现眠差、难以入睡、健忘；脾胃虚弱，运化失职致水湿内停而出现大便偏烂；舌淡、苔薄白、脉细均为心脾两虚、心神失养之象。治疗上补益心脾、养心安神为主。初诊时用炒白术、炒麦芽、茯苓、太子参、炙甘草补益心脾、健脾祛湿，煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳，茯神、首乌藤、制远志镇静安神定悸，黄精滋肾润肺，佛手健脾理气和胃，桑寄生益血脉。二诊时心悸明显缓解，但考虑汗出多，治宜加大补气敛汗之力。甄氏认为在心悸的临床治疗中，于五脏之中，非常注重脾胃的调理与脾胃之气的顾护。脾者，后天之本，气血阴阳之源。脾胃调和，不但有利于药物有效成分的吸收，更可增强机体之正气，令气血化生有源。