第一章 脾胃系疾病
第一节 胃痛
一、胃痛概述
胃痛，又称胃脘痛，是以胃脘部或近心窝处出现疼痛为主症的病证，常伴有脘腹胀满、嘈杂、纳呆、嗳气、反酸、恶心、呕吐等症状。包括现代医学的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、胃痉挛、胃神经官能症等疾病，当其以上腹胃脘部疼痛为主要临床表现时，均可参照本病辨证论治。胃痛在脾胃病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。
古籍中有较多关于胃痛的论述。外感寒邪、饮食所伤、情志不遂、脾胃虚弱等原因，导致胃气阻滞、胃络瘀阻，或胃失所养，致不通则痛或不荣则痛。《顾氏医镜·胃脘痛》中对胃痛的病因病机、症状特点做了描述：“须知拒按者为实，可按者为虚；痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；喜寒者多按实，爱热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚；新病年壮者多实，久病年老者多虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。”
甄氏多年临证胃痛，认为脾胃湿热、胃阴不足、脾胃虚寒、痰湿内蕴、肝气反胃等证候多见。岭南特殊人文、气候与中原地区有着明显的不同，其地处亚热带，天气炎热，雨湿偏盛，地卑雾嶂。岭南人久处室温之地，腠理疏松，正气易散，湿邪易侵，湿热之气交争，常留着于脾胃，脾喜燥恶湿，湿热之邪，最易伤脾，脾胃易虚则湿热易聚，湿热久蕴，损伤脾胃阴液，且岭南人喜食生冷冻物、鱼虾海鲜等多湿资腻之品，致使脾胃运化功能失调，易酝酿湿热。针对岭南的气候特征，所用药物大多具有清热解毒、祛湿消暑的功效，加之岭南广泛流传药膳、凉茶，更易损伤脾阳，形成脾胃虚寒、兼夹痰湿之证；现代人生活节奏快，心脑过劳而运动不足，情绪波动大，情志不畅，每多伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，胃失和降，则发胃痛。
甄氏认为辨治胃痛时，必以望、闻、问、切四者详辨，则虚实自明。需以“理气和胃止痛”为大法，胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒凝、食停、气滞、郁热、湿热等不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、清热化湿诸法；属虚者，治以扶正为主，根据阳虚、阴虚之异，分别用温中益气、养阴和胃之法；虚实并见者，则扶正祛邪之法兼而用之。甄氏临证处方多喜择用岭南中草药，每见良效，如救必应清胃热止痛，为我国南方地区民间惯用草药，用于治疗胃热疼痛有较好疗效；布渣叶清暑消食，广东民间制作凉茶常用的中草药，有较好的消滞除积、和胃降逆的功效。另外，甄氏特别强调日常起居、饮食和精神方面的调摄，认为这些是治疗及预防胃痛发作不可或缺的措施。
二、胃痛案
郭某某，女，50岁，2008年4月22日初诊。
患者1年前开始胃脘部隐痛就诊于某医院，诊断为慢性胃炎，给予治疗后好转，但半年前开始胃脘部隐痛加重，伴有胀闷，入夜尤甚，纳呆，且近半年来体重减轻约6斤，遂于门诊就诊。症见：胃脘部隐痛，胀闷，无嗳气反酸，眼睛干涩，疲倦乏力，面色萎黄，口干，眠差，难以入睡，纳呆，大便烂，小便调，舌淡红，舌胖大、边有齿痕，苔薄白，脉弦细。
慢性胃炎
胃痛
脾胃虚寒
健脾理气，温胃散寒
黄芪15克 党参15克 白术15克 大枣20克 陈皮5克 何首乌15克 阿胶20克（烊服） 麦冬15克 炒麦芽15克 首乌藤20克 夏枯草10克
共7剂。
2008年4月29日二诊：胃脘部隐痛较前缓解，疲倦乏力，易汗出，少许口干，纳一般，大便偏烂，舌淡红，苔薄，脉细。上方去陈皮、炒麦芽、制何首乌、麦冬；加茯苓15克健脾渗湿，防风15克祛风固表止汗，盐山萸肉15克补益肝肾，沙参20克养胃阴。共7剂。
2008年5月13日三诊：已无胃痛，疲倦乏力减轻，汗出减少，已无口干，睡眠改善，少许头晕，纳一般，大便可，舌淡红，苔薄，脉细。上方去首乌藤、阿胶、夏枯草、茯苓、防风、盐山萸肉、沙参；加天麻15克平肝息风，陈皮5克、炒麦芽15克理气健脾和胃。共5剂。
2008年6月17日四诊：昨日饮食不当，再次出现胃脘部胀痛，少许疲倦乏力，大便偏烂，舌淡红，苔白腻，脉细。治以益气健脾，消食和胃，行气止痛，处方如下：
五指毛桃20克 党参20克 白术15克 当归15克 白芍10克 六神曲15克 炒山楂15克 槟榔10克 厚朴15克 柴胡15克 救必应15克
共5剂。
2008年6月25日五诊：胃脘部不适较前好转，少许疲倦乏力，夜梦多，二便调，舌淡红，苔白，脉细。上方去党参、当归、白芍、炒山楂、槟榔、厚朴、柴胡、救必应；加太子参15克、大枣20克健脾益气，桑寄生20克、制何首乌20克、牛膝10克补肝肾，炒麦芽15克健脾消食，夏枯草10克清肝经郁热，首乌藤20克养心安神。共10剂。
按：“胃脘痛”之症首载于《黄帝内经》中。如《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”
胃脘痛是由外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的疾病。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。本病患者素体脾胃虚弱日久，导致中阳不振，寒从内生而出现胃脘部隐痛、胀闷等不适；脾气虚弱，气血生化之源不足，血不养心而出现眠差、难以入睡；舌淡红、舌胖大、边有齿痕，苔薄白，脉弦细均为脾胃虚寒之象。治疗应以健脾和胃、理气散寒为主。
初诊用黄芪、党参、白术、大枣补气健脾，炒麦芽行气消食，健脾开胃，麦冬清心火，夏枯草、陈皮理气健脾，泻肝火，首乌藤养心安神，制何首乌补肾养阴，滋水涵木；二诊、三诊时加大补气健脾渗湿之力，佐以平肝、补肝肾为主；四诊时食滞于胃脘，治疗以健脾消食和胃、行气止痛为主；五诊时，患者仍有疲倦乏力，少许胃脘部不适肝肾不足为底，加大补气健脾之力，滋补肝肾，同时养心安神。患者每因饮食不节发病，故对胃脘痛患者，要重视生活调摄，这样可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的。
雷某某，女，27岁，1983年3月8日初诊。
4月前因为家中变故，心情低落，抑郁，逐渐出现胃脘胀满疼痛，就诊于某大学附属医院，诊断为慢性胃炎，予以抑酸护胃药口服治疗，症状无明显好转，后就诊于当地某中医诊所，给予中药治疗后未见明显缓解，遂于门诊就诊。症见：胃脘胀满疼痛，痞闷，嗳气反酸，呃逆，胁肋胀痛，情志抑郁，喜叹息，易急躁，经前乳房胀痛，头晕，疲倦乏力，胃纳差，眠差，多梦，大便稀溏，舌尖红，苔薄白，脉弦细。
慢性胃炎
胃痛
肝气犯胃
疏肝理气，和胃止痛
白芍10克 炙甘草15克 柴胡15克 香附10克 陈皮10克 砂仁10克（后下） 佛手10克 牡丹皮10克 女贞子15克 茯苓20克 炒麦芽20克
共7剂。
1983年3月15日二诊：胃胀痛减轻，偶有食后胀满感，无反酸呃逆，情绪明显改善少许头晕，仍有疲倦乏力，口干，胃纳差，大便偏烂，舌质淡红,苔白，脉细。上方去柴胡、牡丹皮；加党参、炒白术各15克等益气健脾。共7剂。后间断门诊治疗1月余，全部症状基本缓解。
按：引起胃痛的原因虽多，但中焦是气机升降之枢，中焦气滞是其主要病机之一，临床上肝胃不和引起的气滞胃痛也较为多见，如《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《素问·至真要大论》也说：“厥阴司天，风淫所胜，……民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关。《杂病源流犀烛·胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”说明肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。此患者因情志不畅而致肝木失其条达，肝气犯胃，以致胃失和降而出现胃痛，肝气郁结，疏泄失职，则见情志郁闷，善叹息，易怒，胸胁胀痛；肝气横逆犯胃，胃气上逆，则表现为胃脘胀痛，呃逆嗳气。治疗应以疏肝理气，和胃止痛。初诊用芍药甘草汤一则缓急止痛，二则酸甘化阴，制理气药辛温之性，以防耗气伤阴。肝主疏泄，性喜条达，遵《黄帝内经》“木郁达之”之旨，予柴胡、香附疏肝理气，合芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，陈皮、砂仁、佛手理气和中，气郁日久易化热，配牡丹皮清热凉血，女贞子补益肝肾，滋水涵木，再配伍茯苓健脾，炒麦芽健胃消食，使中焦脾胃恢复升降之功；二诊时胃痛诸症缓解，仍有食后脘胀，纳呆便溏等不适，考虑患者素体脾胃虚弱，加之肝气郁滞，肝木升发不畅，郁而化火，横克脾土，导致运化失调，故宜用党参、白术增强健脾益气之力。
黄某某，女，60岁，2007年7月28日初诊。
患者5年前开始出现反复胃脘部疼痛，伴呃逆，就诊于当地社区医院，经过中西医治疗后有所缓解，但1年前开始胃脘部疼痛加重，就诊于某人民医院，查胃镜提示：慢性浅表性胃窦炎。间断门诊治疗，但效果不明显，遂于门诊就诊。症见：胃脘部胀满隐痛，伴呃逆反酸，口臭，口干口苦，渴不欲饮，疲倦乏力，少许头晕，纳差，眠差，多梦易醒，大便不畅，舌淡红，胖大，边有齿痕，苔腻微黄，脉弦滑。
慢性浅表性胃窦炎
胃痛
脾胃气虚，湿热中阻
益气健脾，清热化湿，理气和中
黄芪20克 党参20克 炒白术20克 茯苓20克 炒麦芽20克 厚朴15克 枳壳15克 黄芩10克 布渣叶10克 煅瓦楞子20克（先煎）
共7剂。
2007年8月4日二诊：胃脘部隐痛减轻，仍有腹胀、呃逆，精神好转，无头晕，胃纳好转，睡眠改善，大便尚可，舌淡红，胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦。上方去枳壳、布渣叶、茯苓；加旋覆花15克、乌药15克、槟榔10克、陈皮10克加强行气降逆之力。共7剂。
2007年8月11日三诊：胃脘部胀满感基本缓解，呃逆明显好转，纳眠可，大便偏干，舌淡红，苔白腻，脉弦。上方去厚朴、黄芩、乌药、槟榔、陈皮；加代赭石20克平肝降逆，白芍20克、素馨花10克养肝、柔肝、疏肝，紫苏子15克降气润肠。共7剂。后续随访，诸症皆除，至今未发。
按：脾胃病往往脏腑同病，寒热互存，虚实夹杂，升降失调。脾胃同处中焦，脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降，脾气升则水谷之精微得以输布，胃气降，则水谷及其糟粕得以下行。脾与胃，一脏一腑，一纳一运，一升一降，相辅相成，脾与胃互为表里，常相累而病，脾为太阴，其气易虚，虚则有寒；胃为阳明，受邪易实，实则易热，脾胃同病则易形成寒热错杂，虚实夹杂之证。此患者辨为脾胃气虚，气机不运，虚中有滞，又因脾胃运化失常，湿热内生，蕴结于胃，气机阻滞所致而出现胃脘部胀满隐痛，伴呃逆反酸，口臭，口干口苦，渴不欲饮，大便不畅等表现。治疗应以益气健脾、清热化湿、理气和中为主。初诊用黄芪、党参、炒白术益气健脾，茯苓健脾化湿，炒麦芽健胃消食，厚朴、枳壳行气止痛，黄芩、布渣叶清热祛湿，煅瓦楞子制酸止痛，全方合用，共奏益气健脾，清热化湿，理气和中之功。脾胃运化水谷、水液的功能，主要通过脾气的升发来完成，脾气升发与胃气沉降互相协调，完成升清降浊的运化过程，脾升胃降是脾胃功能正常的关键，故二诊强化行气止痛之功，重用旋覆花、乌药、槟榔等行气降逆之药；三诊重在肝脾同治，唐宗海《血证论·脏腑病机论》载：“木之性主于疏泄。食气入胃。全赖肝木之气以疏泄之。而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”肝脏气机不畅影响脾胃的运化功能，故加用代赭石、白芍、素馨花平肝、养肝、柔肝、疏肝，使肝脾调和。
潘某某，女，59岁，2006年11月15日初诊。
患者1年前开始反复出现胃脘部胀痛，痞闷不舒，终日不解，前日因食用生冷瓜果后出现症状加重，遂于门诊就诊。症见：胃脘部胀痛，进食后尤甚，恶心呕吐，神疲乏力，面色无华，手足不温，口淡口涩，不欲饮食，尿黄短少，大便黏滞不爽，里急感，舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉沉。
慢性胃炎
胃痛
脾胃虚寒，湿热中阻
行气健脾，清热祛湿
藿香15克（后下） 陈皮10克 法半夏10克 黄芩10克 黄芪15克 党参15克 山药20克 炙甘草15克 茯苓20克 砂仁10克（后下）
共7剂。
2006年11月29日二诊：仍有胃脘部胀痛，神疲乏力，面色无华，手足不温，出汗多，烦躁，口淡口涩，胃纳一般，无恶心欲呕，大便不畅，里急感减轻，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉。辨为肝气横逆犯胃，治以疏肝理气、和胃止痛为主。
麦芽20克 白术20克 延胡索15克 厚朴15克 香附10克 救必应15克 浮小麦20克 柴胡15克 紫苏梗15克 防风15克
共7剂。
2006年12月6日三诊：胃脘部胀痛明显好转，手足不温，胃纳一般，大便偏烂，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉弦。上方去救必应、浮小麦、柴胡、防风；加藿香15克、法半夏10克化湿和中，木香15克行气止痛，山药20克补脾养胃。共7剂。后续门诊随诊1月，症状基本消失。
按：胃病经久不愈，脾胃失于濡养，气血运行失畅，多转变成寒热虚实错杂之证。此患者初诊时见胃痛、胃胀、痞闷不舒，伴有呕吐、里急感，此乃脾胃素虚，贪吃生冷，邪气乘虚，陷入心下，中气痞结，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而里急，大便黏滞不爽，亦是脾气不升失运所致。故治以半夏泻心汤加减平调寒热，辛开苦降，扶正祛邪。辛开苦降法可以调整气机升降，寒热药性相互制约，反佐从治或去性存用，辛开以散其寒，苦降以泄其热，行气以消中焦气机停滞，补气以复脾胃久虚之体。初诊时，方中黄芩苦寒沉降，清热降胃气，法半夏辛开散结，化痰燥湿止呕，黄芪、党参、山药、炙甘草甘缓补中以补脾胃之虚，脾喜刚燥，故以藿香芳香化浊，和中止呕，配茯苓健脾祛湿，砂仁、陈皮理气和胃，全方集甘温苦辛于一体，寓温清消补于一方，具有辛开、苦降、甘补之效，具备降逆散结、调和胃肠之功；二诊见湿热之证已衰大半，故针对胃脘部胀痛一症治疗。由于肝与脾胃关系尤为密切。肝主疏泄，调畅气机，《素问·宝命全形论》说：“土得木而达。”说明了肝的疏泄功能对脾胃受纳和运化的重要性。故二诊用厚朴、苏梗行气宽中，柴胡、香附疏肝理气，白术、麦芽健脾消食，延胡索止痛，防风祛风止泻，救必应清热祛湿，浮小麦止汗，全方起疏肝理气、健脾和胃止痛之功。
曾某某，女，60岁，2008年1月5日初诊。
患者胃脘部胀满不适反复发作数余年，辗转多家医院治疗，2年前查胃镜提示：慢性胃炎。给予兰索拉唑等药物治疗后有所缓解，但饮食不节或疲劳后易出现胃脘部胀闷不舒，曾间断在门诊服用中药及针刺等治疗，但未见明显缓解。1周前因进食辛辣刺激性食物后，再次出现胃脘部胀闷不舒，自服中成药及西药（具体不详）后症状无明显改善，遂于门诊就诊。症见：胃脘部胀满，时有隐痛，时有嗳气，无恶心欲呕，无反酸等，咽部痰黏感，神疲乏力，胃纳不佳，眠差，小便调，大便偏干，舌淡红，苔白，脉弦细。
慢性胃炎
胃痞病
脾虚气滞
益气健脾，行气消痞
黄芪20克 党参20克 炒白术20克 茯苓20克 陈皮10克 法半夏10克 砂仁15克（后下） 木香15克（后下） 槟榔15克 枳实15克 炒麦芽20克
共7剂。
2008年1月26日二诊：胃脘胀闷明显缓解，但近来善太息，不思饮食，精神抑郁，夜眠差，咽部痰黏感轻，纳一般，小便调，大便先干后溏，舌淡红，苔白，脉弦细。上方去茯苓、陈皮、法半夏、砂仁；加厚朴15克加强行气除满，素馨花10克、白芍30克柔肝养肝、疏肝解郁。共7剂。
按：胃痞病是指胸脘痞塞满闷不舒，按之柔软，压之不痛，视之无胀大之形的一种临床表现。常得食则胀，嗳气则舒。多为慢性起病，时轻时重，反复发作，缠绵难愈。发病和加重常与诸如暴饮暴食，恣食生冷粗硬，嗜饮浓茶烈酒，过食辛辣等饮食因素，以及情志、起居、冷暖失调等诱因有关，乃中焦气机阻滞，升降失调所致。《杂病源流犀烛·肿胀源流》曰：“痞满，脾病也。本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞填满，故有中气不足，不能运化而成者……”《证治汇补》曰：“如脾虚正气不行，邪着为病，当调理中州，复健运之职，则浊气降而痞满除，如不补气，气何由行。”故治疗以健脾和胃、理气消痞为主，虚者则重在补益脾胃，中气充足，受纳运化自如，则气血化生充沛，气机升降自如，诸症悉能消除。此患者素体脾胃虚弱，中气不足，久病损及脾胃，因饮食不节发病，纳运失职，升降失调，胃气壅塞，而生痞满，如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述的因虚生痞满：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”治疗应以益气健脾、行气消痞为主，佐以疏肝柔肝。方中黄芪、党参、炒白术补气健脾，茯苓、陈皮、法半夏燥湿健脾，砂仁、木香、槟榔、枳实行气导滞，佐以炒麦芽消食和胃。胃痞病位虽在中焦脾胃，但与肝之疏泄密切相关，根据《黄帝内经》五脏相关理论，肝主疏泄，调畅一身气机，并调节脾胃气机，肝气不舒亦可导致脾胃升降失常，中焦痞塞不通，而发为痞满，故胃痞的治疗在辨证的基础上需重视疏肝。《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄……皆肝气横决也。”对于痞满日久者，虽症状不甚痛苦，但病久不愈，郁郁不舒，致中焦气机阻滞，升降失和，故佐加疏肝解郁之品，效更佳。二诊加用素馨花、白芍疏肝柔肝解郁。