第二节 腹痛
一、腹痛概述
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。如《症因脉治》所云：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际以上，名曰腹痛。若痛在胁肋，曰胁痛。痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛。”其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。其是临床上极为常见的一个症状，而在现代生活，由于小儿饮食结构改变，管理失度，再加上小儿调护不当，腹痛患儿也日益增多。
中医认为感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等因素均可导致气机阻滞、脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。其病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒热虚实四端。历代医家对腹痛均有不同见解，如《素问·举痛论》中提出腹痛由寒热之邪所致，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”，“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《医学入门》云：“大腹痛，多食积外邪；脐腹痛，多积热痰火；小腹痛，多瘀血及痰与溺涩；脐下卒大痛，人中黑者，中恶客忤，不治。”《诸病源候论·腹痛病诸候》：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中，是冷搏于阴经，令阳气不足，阴气有余也。”《活幼心书·伤积》谓：“有食饱伤脾，脾气稍虚，物难消化，留而成积，积败为痢，腹肚微痛。”
甄氏亦认为引起腹痛病因众多，基本病机不外乎脏腑经脉痹阻，即“不通则痛”；或脏腑经脉失养，即“不荣则痛”。但疾患病程中，往往变化复杂，或寒热交错，或虚实夹杂，亦可互为因果，相互转化。另外，甄氏尤其强调小儿生机蓬勃，发育迅速，脏腑娇嫩，形气未充，本有“脾常不足”的生理特点，运化力弱；同时又饮食不知自节，饥饱不能自调，常致脾胃运化不及，积滞肠腑，传导失司而致腹痛。
治疗方面，腹痛的治疗以“通”为大法，肠腑以通为顺，以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹痛自止。但所谓“通”，并非单指攻下通利而言。《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”因此，治疗腹痛应在通法的基础上，结合审证求因，辨证论治，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机及兼夹证变化，或寒热并用，或攻补兼施，进而遣方用药。
甄氏认为在治疗腹痛的过程中，以“通”为主，但务必兼顾脾胃调理。脾胃乃气血生化之源，为元气之本。正如《素问·至真要大论》曰：“五味入胃，各归所喜……甘先入脾。”《脾胃论》亦云：“内伤脾胃，百病由生。”另外，在辨明寒热虚实的基础上，还善辅以理气通导之品。并认为无论寒或湿，均可导致气机阻滞，所以可适当加入行气之品。针对小儿腹痛的治疗，甄氏始终强调以健脾和胃、消食化积、养阴清热为大法，脾健积消，则腹痛减。并常常告诫家长要遵循“乳贵有时，食贵有节”为原则，合理安排小儿饮食。
二、腹痛案
蓝某某，女，57岁，1987年3月1日初诊。
患者1个月前受凉后开始出现脐周腹部胀痛，就诊于某中医馆，给予中药治疗后有所缓解，但近1周反复出现腹泻，每日排便3～4次，质溏，偶有完谷不化，自行口服西药及中成药治疗后症状稍改善，但饮食不节或受凉后易出现腹胀痛、大便烂等，遂于门诊就诊。症见：腹部胀痛，脐周为主，肠鸣频作，大便偏烂，有排便不尽感，无黏液血便，疲倦乏力，纳差，睡眠尚可，小便调，舌淡，苔薄黄微腻，脉濡。
腹痛
腹痛
脾虚湿困
健脾祛湿，行气止痛
炒白术20克 砂仁15克（后下） 陈皮10克 茯苓20克 薏苡仁20克 炙甘草20克 木香10克（后下） 炒麦芽20克 布渣叶10克 延胡索15克
共7剂。
患者服药后，腹部胀痛明显减轻，大便成形，后按原方中药继服2周后，症状消失，随访半年未见复发。
按：引起腹痛的病因病机比较复杂，凡外邪入侵，饮食所伤，情志失调，以及气血不足，阳气虚弱等原因，引起腹部脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，均可发生腹痛。若素体脾胃虚弱，饮食不节或受寒，进一步损伤脾胃功能，则水谷停滞、清浊不分，不能升清气，则生飧泄；不能降浊阴，在上则为呕逆、嗳气，在中则为脘腹胀满疼痛，在下则为泄泻。《素问·阴阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”此患者素体脾胃虚弱，湿困中焦，阻遏气机不畅而出现腹痛、肠鸣频作、大便偏烂等；舌淡、苔薄黄微腻、脉濡均为脾虚湿困中焦之象。腹痛的治疗以“通”为大法，肠腑以通为顺，以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹痛自止。《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”在辨明寒热虚实对症用药的基础上，适当辅以理气疏导之法，标本兼治。本病为本虚标实之证，此患者以脾虚为本，湿浊气滞为标，治疗上应健脾助运、理气祛湿，使肠腑气机通利，则胀痛自消。方中炒白术甘苦而温，补脾燥湿以治土虚，为脾家要药，茯苓、薏苡仁淡渗利湿，炙甘草益气补中兼能缓急止痛，又可调和脾胃。甄氏认为在治疗腹痛的过程中，行气药的应用十分关键，无论寒或湿，均可导致气机阻滞，所以可适当加入行气之品，木香以行气消胀，砂仁、陈皮以理气健脾，延胡索行气活血止痛；饮食不节，损伤脾胃，脾土不能制水，导致水湿内停，湿浊郁久化热，故加炒麦芽消食和胃，布渣叶清热，消食化滞，与砂仁、陈皮等伍用，清热而不伤阳。
陈某某，男，6岁，2001年11月19日初诊。
患儿平素喜食零食，1个月前开始出现腹痛伴有腹胀，就诊于当地医院，给予治疗（具体不详）后未见明显缓解，遂于门诊就诊。症见：面色青，形体消瘦，脘腹疼痛，腹胀，脾气烦躁，睡眠不安，纳呆食少，口气臭秽，大便偏干难解，小便黄，舌尖红，苔白厚，脉细数。
腹痛
腹痛
脾虚积滞化火
健脾消积化滞，益气养阴
太子参10克 白术10克 麦冬5克 麦芽10克 百合5克 玉竹5克 桑椹10克 白芍10克 独脚金10克
共4剂。
2001年12月3日二诊：腹痛、腹胀明显缓解，脾气烦躁、口气臭秽等明显缓解，但2天前不慎受凉后出现鼻塞流涕，恶风，汗出多，胃纳一般，二便尚调，舌淡红，苔薄，脉细。上方去玉竹、桑椹、麦冬等；加防风5克、紫苏叶8克疏风散寒，苍耳子5克散寒通鼻窍。共3剂。
服药后第3天随访，鼻塞流涕、恶风等外感表证已解，但时有腹痛伴有腹胀、仍有口臭、易烦躁等不适，嘱患儿家属按初诊处方再服7剂。服药后随访至今已1年余，腹胀痛未再发作。
按：小儿脾胃虚弱，饮食不节，容易兼夹积滞而发生腹痛。《活幼心书·伤积》谓：“有食饱伤脾，脾气稍虚，物难消化，留而成积，积败为痢，腹肚微痛。”“要得小儿安，常带三分饥和寒。”三分饥者，不要过饱也，谓饮食要有节制，做到“乳贵有时，食贵有节”。引起腹痛的饮食不节的常见原因有喂养不当，过食生冷或肥甘厚味，嗜食零食或挑食偏食，而致饮食积滞。《医宗金鉴》中指出：“乳食伤脾是病原，甘肥失节生积热，气血津液被熬煎。”脾失健运，胃失和降，食滞为积，久积可成疳；或食滞致虚，或由虚而积；脾胃虚损，运化功能失常，则水谷精微长期不能濡养脏腑经络气血而成积滞。由于小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，饮食稍多即滞，滞而为积，久积为疳。故健脾和胃、消食化积、养阴清热为治脾虚积滞之大法。本例患儿脾胃不足，吃零食过多，饮食内停，脾失健运，胃失受纳，积滞化热，故烦躁拒食，大便干结，口气臭秽；脾胃失健，水谷精微化生气血不足，形体失于充养，故见形瘦，面色青；舌红、苔厚，脉细数，皆为积而化热之征。方中太子参、白术补益脾气；“疳者，干也，因脾胃津液干涸为患”，故以麦冬、百合、玉竹、桑椹、白芍养阴生津；麦芽消食开胃，脾虚有热，不宜选用黄连等苦寒清热之品，以防苦寒更伤脾胃，故选用独角金，取其清热消疳之功，全方共奏健脾消积化滞之效。
林某，女，5岁，2000年12月8日初诊。
患儿9个月前因饮食不节后开始出现腹部疼痛，就诊于某医院，给予治疗后有所缓解，但半年来仍有胃脘部疼痛，间断在某中医院门诊治疗，但未见明显缓解，遂于门诊就诊。症见：面色苍黄，腹痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，偶有呕吐不消化食物，吐食后痛减，口臭，胃纳差，大便烂，小便尚调，睡眠一般，舌淡，苔白微腻，脉滑。
腹痛
腹痛
脾胃虚弱，饮食停滞
健脾和胃，消食导滞
太子参10克 黄芪10克 炒白术10克 陈皮10克 法半夏5克 砂仁5克（后下） 厚朴5克 炒麦芽10克
共7剂。嘱患儿避免进食生冷燥热之品，避免过饥或过饱。
2000年12月15日二诊：腹痛、脘腹胀满减轻，发作次数减少，无呕吐，仍有口臭，胃纳一般，大便稍烂，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方去太子参、法半夏、厚朴等；加木香4克（后下）、紫苏梗5克以理气止痛，独脚金5克清热消积。共7剂。
2000年12月22日三诊：腹痛明显减轻，无反酸、口臭等不适，胃纳好转，大便稍烂，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方去紫苏梗、独脚金等；加党参10克、炙甘草4克补益脾胃。共5剂。随访至今，未再复发。
按：《诸病源候论·小儿杂病诸候》：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。”《小儿卫生总微论方》曰：“小儿心腹痛者。由脏腑虚而寒冷之气所干。”脾胃为后天之本，小儿生长发育依赖脾胃运化的水谷精微。小儿脏腑柔弱，易虚易实，一旦调护失宜，尤其是饮食所伤，容易变生饮食停滞，脾胃虚弱之症。本患儿因饮食不节、宿食内停，故治宜健脾和胃，理气消食导滞，治疗过程中用药轻灵，健脾重在运脾，避免使用过于壅塞之品补脾，同时对于饮食积滞，应理气消积，避免过于寒凉攻伐，应中病即止。初诊时，方中太子参、黄芪补益脾气，炒白术、法半夏健脾燥湿，陈皮、砂仁、厚朴理气消胀，炒麦芽健胃消食，食积往往是小儿胃痛的重要病因之一，所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”，在审因证治的前提下，每宜适量加入行气导滞之药，食消积去，才可胃和腑安，气调痛止；二诊时加木香、紫苏梗理气止痛，食积蕴郁化热，加用独角金清热消积；三诊时胃痛虽和，脾气尚弱，所谓“四季脾旺不受邪”，积滞已去，脾安胃和，可以补益为主，加党参、炙甘草健脾益气。