第三节 便秘
一、便秘概述
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。现代医学上分为功能性便秘和器质性便秘，而中医论述的便秘类似于功能性便秘（又称习惯性便秘），临床上也以此类多见。《黄帝内经》称之为“大便难”“后不利”。有研究表明，老年人相对于青年人便秘患病率明显增高，严重影响其生活质量。根据其发病原因，主要分为实秘与虚秘两大类。
历代医家对便秘的病因病机各抒己见。《黄帝内经》认为大小便的病变与肾的关系密切，如《素问·金匮真言论》曰：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”《灵枢》曰：“肾脉危急，为不得前后。”而《金匮要略》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚，曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。”《医学入门》认为“肺与大肠相表里”，认为肺的宣发肃降对大肠的传导功能起着重要的作用。辨证分型也各有侧重。张仲景《伤寒杂病论》提出便秘当从阴阳分类，而金元张洁古主张虚实分类。但总而言之，便秘的基本病变属大肠传导失常，同时内应五脏，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚而引起肠道传导失司所致。
对于老年人而言，脏腑衰弱并常伴有其他慢性疾病，病久体内阴阳气血失衡。气虚则大肠传导乏力使行血无力，肠道失润；血虚则肠道失于濡润，化气不足；阴虚则大肠液枯，无力行舟；阳虚则温煦无权，阴邪凝结以致大便艰涩。因此老年人以虚秘多见。而甄氏认为，老年性便秘又以脾肾亏虚者居多。脾居中焦，为气机升降之枢纽，又为气血生化之源，脾虚者肠道传导无力或失于濡养；而肾主司二便，肾精不足则肠道失润，肾阳亏虚则水气凝结，终致大便难解。
治疗方面，中医论治便秘主要以虚实分类。金元张洁古《医学启源》曰：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”明代薛己《明医杂著·补阴丸论》云：“证属形气病气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳，法当滋补化源。”
甄氏认为，便秘与诸多因素相关，体质、饮食、情志等均可引发或加重便秘。良好饮食及生活习惯的养成至关重要，也要避免过频或过多服用泻下药物，尽可能形成规律的排便习惯。而老年人气血阴阳失衡，多属虚证，但临床常有虚实互见、寒热错杂之象。因此，治疗时务必辨证施治，注意标本兼顾，消补兼施，补重于消。既不可单纯通下，以免徒伤阳气、重伤阴液，亦不可妄自补虚。治疗时应以益气温阳、养血滋阴为法，兼以理气防滞，诸药合用，使精气互生，阴阳互济，增水行舟，大便自然畅通。
二、便秘案
陈某某，女，56岁，1983年8月25日初诊。
患者5年前开始出现便秘，常3～4日1行，伴有腹胀，就诊于某医院，给予苦寒类泻剂等治疗后可缓解，但停药后仍有便秘，后辗转多家医院中西医诊治，仍有大便难解，遂于门诊就诊。症见：大便秘结，4～5天1行，虽有便意，但无力排出，疲倦乏力，面色萎黄，胃脘部胀满感，偶有呃逆，平素易汗出，畏寒肢冷，心悸气短，纳呆，眠差，难以入睡，夜梦多，小便调，舌淡，苔薄白，脉弦。
便秘
便秘
脾肾阳虚，腑气不通
健脾温肾，行气通便
白术30克 太子参15克 肉苁蓉30克 砂仁15克（后下） 麦芽30克 槟榔15克 枳实15克 柏子仁30克 火麻仁30克 浮小麦30克 首乌藤30克 煅龙骨30克（先煎） 煅牡蛎30克（先煎）
共7剂。
1983年9月1日二诊：排便较前明显改善，大便1～2日1行，矢气频，胃脘部胀满感好转，汗出、畏寒肢冷较前明显缓解，面色萎黄，眼眶黑，腰酸，纳一般，眠尚可，舌淡，苔薄白干，脉沉。上方去砂仁、柏子仁、火麻仁；加桑寄生30克、金樱子20克补益肝肾。共7剂。间断调治2周余，诸症悉平。
按：便秘的发生与脾胃、肾、大肠密切相关。饮食入胃，经过脾胃运化，吸收水谷精微之后，所剩糟粕由大肠传送而出，最后形成大便。《医学正传》云：“夫肾主五液，故肾实则津液足，而大便滋润；肾虚则津液竭，而大便燥结。”老年人便秘以虚证为多见，年老体弱、他病继发和长期使用苦寒类通便药相关。尤其是长期服用苦寒类泻剂，易损伤中阳，导致脾胃之气虚弱，运化失司，气血津液生化乏源，大肠传送无力，糟粕传导失常，同时易致肾阳虚弱，肾精亏虚，气化无力，津液不布，肠失濡润，传导不利而形成便秘，有便意但难解；脾肾阳虚，阳不敛阴，而出现汗出多、眠差、难以入睡；阳气亏虚，不能温煦肌肤、温养心脉而出现畏寒肢冷、心悸气短等不适；舌淡，苔薄白、脉弦均为脾肾阳虚、腑气不通之象。《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”治疗上应以健脾温肾为主，佐以行气通便。初诊时，方中白术为治气虚便秘要药，方中重用白术健脾益气，调理中焦气机，配伍太子参加强益气健脾，生津通导之功，肉苁蓉体润色黑，味甘咸，微辛酸，气微温，主入肾经，兼入大肠，为助阳滋肾之要药，能温补精血而通便。《本草求真》云“气专润燥。是亦宜于便闭。”白术与肉苁蓉相伍，上补脾阳升清，下温肾阳降浊，对于脾肾阳虚之便秘，获效良多，麦芽消食和胃，砂仁、槟榔、枳实行气消滞，火麻仁润肠通便，首乌藤、柏子仁养血安神，宁心助眠，柏子仁兼有润肠通便之功，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗；二诊用桑寄生、金樱子加强益精补肾之力。甄氏强调辨治便秘要先分虚实，再辨寒热、气血。年高体弱，或久病之后，粪质不干，欲便不出，便下无力，多属气虚、血虚、阳虚。依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。