全面了解患者基本情况和病情，排除以下穿刺禁忌证：

1.严重心、肺、肝、肾功能不全者。

2.凝血功能障碍者。

3.怀疑血管性病变，如血管瘤、动静脉畸形、动脉瘤等。

4.患者拒绝合作。

5.精神障碍。

必要的检查，如血常规检查、血凝四项检查、肝肾功能检查、心电图检查等。术前用药如基础止痛药、镇静药、镇咳药、解痉药等。对输液量较多患者根据手术时间决定是否导尿，其他如：

1.纠正及预防其他系统疾病。

2.术前行血常规、HBV病毒七项、肝肾功、血糖、电解质、必要时行术前CT增强扫描。

3.给予止血，抗感染，必要时给予镇静剂，小儿可根据体重给予水合氯醛灌肠。

4.术前签订相应手术协议及知情同意书。

5.准备相关穿刺手术用品及抢救设备。

告知手术过程和注意事项、争取患者术中配合、消除患者紧张情绪。

采用一个合适的体位，要求有利于患者长时间固定不动、有利于穿刺操作、有利于避开重要的器官结构。

一般范围要包含病灶整体，合适的扫描条件，如尽量低电压、低毫安，扫描间隔和层厚要适当。

1.病变区CT扫描，必要时强化扫描。

2.确定进针点及进针方向角度，对进针点进行标记。

3.CT扫描，确定标记位置准确无误。

设计穿刺路线，记录穿刺参数：穿刺进针的层面位置、进针点、进针方向、深度等。

1.按照设定方向角度进针。

2.CT扫描确定针尖位置。

清理穿刺点，包扎穿刺点。保存有关影像资料。告知主治医生术后用药，告知患者注意事项、随访时间等。

1.术后根据穿刺部位的不同，需术后观察，严密观察生命体征。

2.术后根据情况适当地使用止血、抗感染、脱水等药物。

3.出血　穿刺入路或病灶内有出血，多为暂时性，可自行停止，无需处理，必要时给予止血药。若有活动性出血且使用止血药无效或无法自止者，必要时进行介入栓塞甚至外科止血处理。

4.疼痛　穿刺后局部疼痛多为短时的轻度疼痛，1～2天内可自行消失，无需处理。若出现剧烈疼痛，多可能合并有血管、神经损伤或胃肠道穿孔等的可能性，应进行必要的检查，查明病因给予相关处理，必要时外科手术处理。

5.感染　多与穿刺器械或皮肤消毒不严格有关，若出现感染征象应及时应用抗生素。

6.气胸　少量气胸可自行吸收，中量或大量气胸应及时采用抽气或闭式引流处理。

7.针道种植　理论上恶性肿瘤有针道种植的可能，为了避免发生针道种植，应尽可能减少活检的次数，据统计，穿刺种植转移的概率为万分之二。

根据介入的目的，把自制栅格贴于进针大体位置，自制栅格可用铅条或废旧导丝或其他不透X线金属按“1”字形平行排列，相互间用透明胶布固定。

选取一定体位（仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位、左侧前斜位、右侧前斜位、侧卧屈膝位、侧卧屈膝屈髋位等），进行病变区扫描。扫描方式最好是轴位横断扫描，而不用螺旋扫描，因为螺旋扫描时扫描床连续移动，反而不利于精确定点。扫描条件无特殊要求，但是由于曝光次数多，为减少辐射损害，应尽量降低曝光条件。同时注意间隔不能太宽，一般应小于1cm，必要时对兴趣区薄层扫描：如扫描层厚和间隔均为5mm。扫描完毕后，根据CT影像，选取最佳层面，最佳角度，兼顾距离最近，避开重要结构，在监视器上模拟进针路线，并测量进针深度、角度；然后返回到扫描床边，把扫描床移到所选取层面的位置，打开CT机器定位灯，在相应栅格的点上用龙胆紫标记后，去掉栅格，此标记点即为CT机监视器上相应的进针点。

此点也可根据扫描层面上的体表标志点为标准测量得到，比如距正中线旁开的距离，骨棘、皮肤凹陷或隆起等也可作为标记使用。

需要强调的是，扫描过程中患者应保持不动，特殊部位容易受呼吸的影响，如胸部和腹部，应在扫描前反复训练患者，让其在每次扫描和标记穿刺点时保持同一呼吸时相，一般在平静吸气末期屏气即可，尽量避免深吸气和深呼气末期屏气时的脏器大幅度移动。

当然，特殊情况下，可利用这些特点，如肝脏顶部病灶在呼气末穿刺，膈肌上移，不容易损伤胸膜造成气胸；尤其在俯卧位时，胸腹部脏器向前移位，使后肋膈窦增深，如果控制不好呼吸时相，或者在吸气末穿刺，即使肾脏、肾上腺的穿刺也可发生气胸。

在体表做好标记点后，开始消毒、局麻、按照监视器上模拟的角度，准备实施穿刺。

分步进针是以CT作为引导手段的基本、必要方法，其核心内容是边进针、边扫描、穿刺针分步达到靶点。分步进针的优势是准确和安全，误差达到毫米级，可有效地避开大血管、神经走行区、阻挡骨骼等，这得益于CT高分辨率，可提高成功率、有效避免并发症。分步进针的步骤是以CT图像为标准，确定床的位置，在显示器上模拟进针路线、方向、深度、角度，尤其是到达危险部位的距离等，同时记录相应参数，按照这些参数进行穿刺，当穿刺针到达危险部位的距离时，停止进针，并进行扫描确认，确认无误后再测量针尖到靶点的距离，再次进针，直达靶点。

CT引导的分步进针的缺点主要有两方面：一是CT机本身所固有的烦琐，操作者需要反复进出操作间，二是，增加了手术污染的机会。CT透视机的应用和操作者熟练的技术、良好空间感是克服这些缺点的主要措施。

MRI引导的分步进针的缺点主要有：受金属伪影的影响，须用特制的穿刺针和其他非磁性器械，受机器条件影响较大，造价相对较高，操作时间长。

角度调整和分步进针一样，是在CT引导下介入必要的技术手段，包括大调和微调。按照CT机监视器模拟的进针方向实施穿刺，如果角度掌握不好，偏差较大，应该重新调整方向进针，即大调。如果有光学立体引导系统和与之相匹配的基准标记，穿刺在光束引导下进行，一般不需要大调。但是再先进的设备也要人来操作，良好的空间感和立体感是每一个术者必须注重培养的。而且对于国内大多数医院来说，受各种因素的影响，光学立体引导系统尚未安装，从CT机监视器模拟进针到具体操作过程，中间有“脱节”，这正是术者要掌握的技术之一。

当需要大调时，穿刺针要退至皮肤层，重新调整方向后进针。但是，由于各种原因，最常见的是术者的操作误差和穿刺针在组织周围的阻力不对称，往往需要微调。当需要微调时，穿刺针可不完全退出。目前应用的穿刺针尖一般为圆形、三棱形、斜面形，如果穿刺针尖是圆形或三棱形，用针尾来调整方向；如果穿刺针尖是斜面形，可利用针尖的斜面来调整方向。具体操作方法是：随着穿刺针的进入，穿刺针有向针尖斜面背侧偏移的倾向，而穿刺针的斜面方向，一般即是穿刺针尾端外套针有缺口的方向，可以做一个试验来帮助理解并证实：当用一个斜面针沿长轴垂直穿过一个长方体海绵时，斜面针尖会从长方体海绵的针尖侧出来，而不是正中，我们可称之为“斜面效应”，类似于船桨的原理。此技巧有时非常奏效，尤其是需要避开几处骨骼的L ₅～S ₁椎间盘穿刺，或者穿刺针在瘤体内需要微调方向的时候。另外，可以利用穿刺针的弹性，让穿刺针以浅弧形“（”“）”，甚至浅“S”形走行。只要多体会、多实践，就会逐渐掌握这一穿刺技巧。

针尖位置的确定是CT引导下介入手术的核心所在，只有准确地确定了针尖位置，才能继续下一步进针，或者明确针与靶点（靶区）的空间关系。

在CT图像上，观察针尖，对扫描方式和扫描条件有一定要求，扫描方式应该是横断轴位扫描，如果采用螺旋扫描方式，即连续进床连续曝光扫描，反而不利于针尖的显示，尤其是螺距较大针尖较细时，图像上针尖可能显示为弧形。

另外，内脏活动的影响亦不能很好地显示针尖，如呼吸影响、心脏搏动影响等，应尽量避免。

扫描条件要求间隔和层厚适当，一般间隔5～10mm、层厚3～7mm即可，间隔过大容易“漏掉”针尖，层厚过大容易产生假象。

最好采取连续多层扫描，多排CT由于一次曝光，同时多幅成像，比较适合寻找针尖，而且CT机排数越多，成像层数越多，越容易显示针尖。

当针的总体方向与扫描平面一致时容易确定针尖，但是这种情况较少，当针的总体走行方向与扫描平面成一定的夹角时，每个扫描平面均可见到针的影子，只有一层显示的是针尖，此时应注意区别，非针尖在CT图像上显示为圆滑、远端低密度伪影无或较轻，针尖在CT图像上显示为非常锐利、远端有低密度伪影。

扫描观察针尖位置时有一定技巧，我们的体会是：①尽量让针的方向与扫描平面平行，因此可适当倾斜扫描机架。②行1次憋气的连续区域扫描，尽管这样会增加扫描层数和患者的受照射量，但是可以避免因呼吸不均匀而导致显示针尖困难的现象，从而缩短手术时间。③扫描方式的选择非常重要，选用较小的层厚有利于显示针尖的准确位置，但不利于提高针尖的显示率；相反，选用较大的层厚有利于提高针尖的显示率，但由于容积效应的影响，不利于显示针尖的准确位置。我们认为层厚和间隔均为5～7mm的连续扫描即可满足要求。④提倡普通横断扫描，不用区域容积扫描，因为区域容积扫描，可能造成针尖在数个连续层面上显示，反而不利于判断针尖的准确位置，而必须借助于图像重建才能显示针尖，从而增加耗时，延长手术时间。

术中即刻观察是CT引导下介入手术的另一重要部分，即刻观察的内容是确定穿刺针或导管的位置，或者药物的位置及分布，以便于决定下一步的手术方式和进程，即刻观察的内容还应包括并发症的监测，如肺部穿刺时有无气胸、血胸，其他部位穿刺时有无出血，以及气胸和出血的程度。术中即刻观察时，应该采用不同的窗宽、窗位观察图像，如脑窗、骨窗、肺窗、纵隔窗、软组织窗等，或者用鼠标调整于以上之间的窗宽、窗位，以利于观察。

CT引导下介入手术的术后处理比较简单，如常规包扎、缝合等，包扎时应根据情况注意加压一定的时间防止出血甚至形成血肿。不同部位的术后处理有不同的要求，如头部穿刺后，由于穿破了颅骨、颅骨腱膜、硬脑膜、蛛网膜下腔，也就是说，以上结构与外界相通，为避免脑脊液外漏，应常规缝合穿刺点，并应加压包扎以免出血。各部位置管后应缝合皮肤并固定好引流管，以防脱落，并交代患者应该注意的事项，甚至包括患者可能出现的不适和反应、随访的方式和时间，内放射治疗的防护等。

CT引导下的介入手术相对安全，并发症少，但是有些术后并发症不可避免，不同部位的并发症又各不相同。

脑部穿刺时脑出血是重要的并发症，尽管穿刺路径已经避开脑内大血管，难免会损伤小血管，多表现为沿针道出血。此时，患者表现为突然烦躁不安、精神紧张、躁动，甚至呕吐。这种情况下应停止操作，结束手术，严密观察，积极内科保守治疗甚至抽吸引流血肿。

反复穿刺靶点、较粗的穿刺针、操作过程中穿刺针不稳、穿刺针尖过锋利等均会增加脑出血的出现率。根据作者的统计，针道出血发生率为1%～2%。针道少量出血，经上述积极内科保守治疗多可在5～7天内吸收，不需其他处理，大量出血时可考虑引流。瘤体内出血在富血性肿瘤穿刺过程中容易出现，患者可有暂时性症状加重，术后需要对症处理，如降低颅压等，一般不影响手术的进行。

随着胸部介入放射学的迅速发展，胸部穿刺已由单纯的穿刺活检扩展到肺脓肿引流、气胸引流、胸壁脓肿引流术、胸腔穿刺置管术、心包积液抽吸术、胸壁肿瘤内放射治疗术、肺部肿瘤内放射治疗术、纵隔肿瘤及淋巴转移癌内放射治疗术、肺部肿瘤的微波消融联合内放射治疗术、肺部肿瘤氩氦刀治疗术、经皮穿刺肺部肿瘤多极射频消融治疗术、氩氦刀冷冻消融联合放射性粒子植入治疗肺癌等目的。CT导引下胸部穿刺，正在被越来越广泛的运用，探讨并发症非常重要。

胸膜穿刺层数、胸膜穿刺次数、手术时间与气胸的发生均有关系。

咯血与穿刺部位相关，其发生率依次为肺内带、肺中带、肺外带、纵隔、胸壁和胸膜。说明穿刺靶点愈靠近肺门，损伤肺血管和气管的概率愈高，而纵隔、胸壁和胸膜病变的穿刺可以经过肺外进针，并发症明显减少。另外，经过不张或有炎症的肺组织进针，亦可明显减少并发症。

为减少并发症的发生，应注意以下几点：

烦躁或紧张患者术前用镇静药物，咳嗽患者术前用止咳药，心肺检查以排除重症心肺疾患，增强扫描。无论是活检，还是介入穿刺治疗，CT增强检查一方面可清晰显示病灶与血管，尽管穿刺过程中二者的分界已不再清晰如初，但仍可给操作者提供明确的穿刺目标，预防并发症；另一方面，可排除血管性病变因误穿而造成严重的并发症。另外，术前反复训练患者以保持每次憋气的一致性，避免因呼吸不均匀造成靶点位置的变化，以上各点对于提高穿刺成功率非常重要。

一般说来，应遵循的原则是经过最短的肺组织穿刺，但是应兼顾避开重要器官，如大的纵隔血管包括胸主动脉及其大分支、腔静脉、甚至肋间动静脉、膈肌、神经走行区等。当必须经过这些结构附近时，应该慎而又慎，采取分步进针，多次扫描观察针尖位置，适当缩减每次进针距离。有时为了避开肋骨、膈肌或其他重要结构，采取斜向头侧或斜向足侧的进针方向是必须的，应根据实际情况灵活选用。

由于胸膜神经分布丰富，而且壁层胸膜的神经支配为自主神经，感觉敏锐，因此要充分麻醉胸膜，避免胸膜局部刺激后引起的疼痛与咳嗽，从而减少由于疼痛与咳嗽导致的患者憋气不能，最终减少胸膜被“划破”的危险，减少并发症。

对于需要多次穿刺或需要插管治疗的病例，笔者尝试在退针时顺针道注入少量0.9%生理盐水和2%利多卡因1：1混合液，虽然可引起暂时的咳嗽，但确实能减少气胸发生率。

采取压迫穿刺点的体位，以减少穿刺点胸膜的相对运动，同时局部渗液也有利于封堵针道，减少患者活动，促进针道愈合。密切观察患者病情变化，必要时胸部透视以确定有无气胸或者观察气胸量的变化，以便及时处理。如为术中即刻发生气胸，且气胸量≥30%，用三通管排出大部分气体即可。如为后来发生，应密切观察，随时准备排气。无论何种情况，气胸量<30%，且患者无明显憋喘、胸闷等症状，可密切随诊观察，直到吸收。一般4～14天内可完全吸收。其次是咯血，术后应常规应用止血及镇咳药物。

少数情况下，肝脏、肾上腺、椎体的穿刺亦可造成气胸。

绝大多数出血出现于术中或术后1天内，致命性出血非常罕见。出血发生率与介入治疗的种类密切有关，活检穿刺要比介入治疗创伤小，出血的机会也就少。出血发生率还和术者技术的熟练程度、患者的配合程度、术前的准备充分程度有关。另外，出血发生率和病变的性质有关，出血组中90%为恶性病变，非出血组中恶性病变占40%，疑为恶性病变做穿刺时要追随观察3天，严密观察4小时。

为避免出血，术前强化是必要的，可给操作者提供明确的穿刺目标，设计合理的进针路线，从而减少盲目，避免损伤大血管，尤其是大动脉。术前有关的化验检查如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平等非常重要，现在一般医院血凝检查的项目包括PT（凝血酶原时间）、INR（国际标准值）、APTT（部分凝血活酶时间）、FIB（纤维蛋白原）。可帮助筛选有出血倾向的患者，采取有效的预防和治疗措施。一般说来，老年人出血时间短、凝血时间短、纤维蛋白原高，血凝状态较高，有利于止血。

介入治疗中的少量出血难以避免，压迫止血常常奏效，密切观察常可停止，必要时术后用止血药物治疗，较大量出血时，穿刺路径可用明胶微粒栓塞或胶原止血栓，甚至转入手术处理。

术前CT室常规紫外线消毒30分钟以上，介入器械的严密消毒，穿刺包要在有效期内，术者严格遵照无菌操作规程，尽量减少无关人员在场，均能从不同环节预防感染的发生。

有些介入手术是严格意义上的无菌手术，术后可不用抗生素，或短期内预防性应用。有些介入手术则是有菌手术，如脓肿的引流术、穿刺经过肠道的情况等，术后须用抗生素，甚至要联合应用，控制感染。无论何种情况，术前没有必要为了介入手术而预防性应用抗生素。

注射骨水泥过程中，椎管狭窄和肺栓塞是严重并发症，当出现明显的神经根及脊髓受压表现，并得到影像学证实后应手术取出。只要保证注射骨水泥在糨糊期，并控制好用量，骨水泥沿椎静脉—肺静脉途径造成肺栓塞的概率非常小，文献报道为小于0.05%。

骨水泥成形术，少数患者有酸胀、烧灼感，出现局部短暂明显疼痛，所有症状1小时后明显缓解或消失。

有些患者家属关心介入手术后肿瘤种植和播散的问题，一般认为，穿刺介入手术后不会发生肿瘤种植和播散。Tao等报告2 591例患者行经皮穿刺活检术，Engzell等报告626例恶性肿瘤行经皮穿刺活检术，均未发现肿瘤种植和播散。国内尚未见到肿瘤种植和播散的报道。Sinner等报告胸部1 264例胸部穿刺，1例于活检部位发生肿瘤种植，笔者1 000例以上患者行介入手术后，仅发现1例于6个月后肺内针道肿瘤种植，表现为以针道为轴线的分叶条状新生物。

为长期卧床，活动较少，出现的非特异性并发症。笔者遇见1例门诊治疗患者，骨水泥成形术后，未遵医嘱，担心过早下床活动影响疗效，卧床5天后形成双侧下肢深静脉血栓，经放置下腔静脉滤器并溶栓治疗后治愈。

主要是指术中、术后的用药，有个体特异性而没有与治疗相关的特异性。

主要为治疗过程中的应激反应，只要术前选择好患者，如严重高血压患者、心肌梗死病史患者应慎做介入手术，术后部分病例应用激素治疗，并发心脑血管疾病的情况可极少发生，但是，一旦发生，往往是严重甚至是致命的，应严加防范。