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第20章 CT引导下各部位基本穿刺方法
第一节 颈部
一、禁忌证
1.有血液系统病变，不可纠正的凝血机制障碍者。
2.呼吸或循环功能衰竭，严重缺氧者。
3.严重恶病质。
4.有活动性感染、高热，或局部有感染，要先控制高热和感染。
5.肿瘤紧贴血管者应谨慎。
二、手术方法
1.穿刺体位、穿刺点、穿刺方法及过程 颈部穿刺的不利因素有三：颈部解剖结构复杂，血管神经等结构交错；皮肤松弛，活动度大，凹凸较多，不利于定位和针的固定；颈部活动度大，需要患者密切配合。应该注意克服以上不利因素。
穿刺体位：可选择仰卧、俯卧、仰卧并头向健侧倾斜，颈下垫衬枕头，双上肢尽量下伸，头部过仰，充分暴露穿刺靶区。
穿刺点定位：灵活运用标记点、皮肤皱着、凹陷、骨嵴、突起、切点等体表标志。
2.穿刺应一手固定皮肤，一手穿刺，防止穿刺时皮肤滑动，对于穿刺针附近的血管，尤其是动脉，亦应采取指压固定。另外应特别注意，CT图像上测量的进针距离，受穿刺过程中皮肤凹陷，皮肤滑动的影像，往往穿刺深度和角度都发生变化。避免的方法有三：麻醉时只需要麻醉针道，不要用药过量，局部鼓起，影响操作；无论进针还是退针，均应旋转进行，让针精确进出组织；穿刺过程中应该预判或者“看准”病灶的移动方向和程度。
3.喉部复发性肿瘤的穿刺方法 患者取仰卧位，按照上述的方法定位，从前方或者两侧方经过胸骨舌骨肌入路，此进针方向没有大的血管，比较安全，进针时嘱患者不要有吞咽动作（术前可于咽喉部喷射局麻药物如1%～2%利多卡因或丁卡因以减少刺激）（图20-1-1），当遇见甲状软骨、环状软骨、勺状软骨等结构时，可以边轻轻转动针体边进针（图20-1-2），CT扫描证实穿刺满意后开始治疗。
4.舌部复发性肿瘤的穿刺方法 患者取仰卧位或者侧卧位，颈下垫一枕类物品，头过仰，按照前述方法定位，从前方下颌骨下方舌骨上方经过下颌舌骨肌进针或者两侧下颌骨后方倾斜入路，此进针方向亦没有大的血管，比较安全（图20-1-3），由于此时进针方向不与地面平行，可以倾斜CT机架，达到扫描平面和穿刺针的平行，有利于针尖的确定。进针时嘱患者不要有吞咽动作（术前可于咽部喷射局麻药物如1%～2%利多卡因或丁卡因以减少刺激），CT扫描证实穿刺满意后开始治疗。必要时气管插管，防止出血引起窒息（图20-1-4）。
图20-1-1 喉部复发性肿瘤穿刺方法
图20-1-2 穿刺路线遇见甲状软骨、环状软骨等结构时，可以边轻轻转动针体边进针
图20-1-3 左侧下颌骨后方倾斜入路
图20-1-4 必要时气管插管（箭），防止出血引起窒息
5.鼻咽复发性肿瘤的穿刺方法 由于穿刺路经血管丰富，术前强化是必需的。患者取仰卧位或者侧卧位，颈下垫一枕类物品，固定头部，按照前述定位方法定位，从侧方颧骨上方进针：依次通过皮肤、皮下组织、咬肌、颧骨上缘、翼外肌、翼突外侧板后方、翼内肌、到达肿瘤靶区；或者经两侧下颌骨后方入路：依次通过皮肤、皮下组织、腮腺下缘、下颌骨下颌支后方、二腹肌后腹前缘、颈椎椎体前缘、头长肌前缘到达肿瘤靶区。此进针方向后方有大的血管如颈内动脉颈内静脉，应该避开，由于此时进针方向不与地面平行，可以倾斜CT机架，达到扫描平面和穿刺针的平行，有利于针尖的确定。CT扫描证实穿刺满意后开始治疗。
三、并发症及处理
1.出血
一般局部加压即可，应防止血肿压迫周围结构造成意外。
2.邻近结构的损伤
根据损伤器官的程度，采取动态观察对症处理，必要时行手术探查治疗。
3.其他并发症
感染、气胸等可参见相关章节并发症的处理。
第二节 胸部
一、CT引导下肺穿刺
（一）禁忌证
1.患者不能平卧。
2.病变周围有大量肺大疱，尤其是穿刺路径上有肺大疱。
3.一侧肺切除或无功能，对侧肺治疗。
4.存在的肺疾病足以引起严重呼吸窘迫的气胸。
5.严重的肺动脉高压。
（二）穿刺过程
1.根据病变位置，摆放合适体位，病变区扫描。
2.确定病变进针点层面，做标记。
3.CT扫描，确定进针的方向角度。
4.进针点局部麻醉至壁层胸膜为度，并按照设定方向角度进针，再次扫描确定针尖位置。
5.针尖位于靶区部位后，等待治疗。
6.扫描观察有无并发症。
（三）术后处理
1.术后平卧，相对制动，观察2～4小时。
2.术后根据情况用止血及抗感染药物。
（四）并发症的处理
1.气胸或液气胸
为常见的并发症，大多为少量气胸或液气胸，不经处理数天后会自行吸收。发生大量气胸影响呼吸者，应抽气治疗，吸氧，取坐位或半坐位，于锁骨中线第2～3前肋间穿刺，反复用50ml注射器将气体尽量抽出，听诊呼吸音正常后停止抽气，以后仍要继续观察有无气胸复发。发生张力性气胸须立即处理，如经抽气不能缓解，应做胸腔闭式引流排气。
2.咯血
有咯血者，必须卧床休息，消除患者对咯血的思想顾虑和紧张心理，指导患者轻轻呼吸和咳嗽，不可屏气，务必将血咳出，进温凉饮食。给予血凝酶（立止血）1 000U肌内注射，或者卡巴克洛（安络血）10mg肌内注射。一般少量咯血，1～2天后均可止血。咯血量大，要及时处理，吸氧并立止血1 000U静脉注射，垂体后叶素5～10单位加入20～40ml等渗盐水或5%葡萄糖溶液中静脉滴注，一般在10～15分钟滴注完毕，以及静脉滴注止血敏。
3.肋间神经疼痛
穿刺过程中损伤肋间神经，出现疼痛，一般可应消炎镇痛类药物。
4.其他
（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
（2）局麻药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外。
（3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
（4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
（5）穿刺失败。
（6）术中、术后出血、渗液、渗血。
（7）穿刺针折断、遗留等。此种情况少见，一旦发生，可留于肿瘤内，一般不再取出。
（8）胸膜反应 心悸、脚部压迫、头晕、出汗、低血压休克。
（9）气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命。
（10）肺水肿。
（11）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官。
（12）穿刺处窦道形成、胸膜粘连。
（13）持续漏液、漏气不能拔管。
（五）注意事项
1.要训练好患者呼吸，使呼吸幅度保持一致。
2.穿刺针道上要避开纤维化或肺大疱。
3.肺门穿刺要精熟解剖或在CT增强扫描后再进行。
4.局麻不要损伤脏层胸膜。
5.避免肋间神经损伤。
6.穿刺针过脏层时，先让患者屏气再快速进针入肺内，穿刺针过脏层的次数一般要尽量减少。
7.若要做病灶多点穿刺，必须先将穿刺针退回至壁层胸膜外，调整角度后再穿刺或在肺内调整穿刺针的角度，以免划伤脏层胸膜增加气胸的发生率。
二、CT导引下纵隔穿刺
（一）禁忌证
1.患者不能平卧。
2.病变周围有大量肺大疱，尤其是穿刺针道方向胸膜下有肺大疱。
3.一侧肺切除或无功能，手术过程有可能损伤对侧正常肺组织者。
（二）穿刺过程
1.根据病变摆放合适体位，使穿刺针以垂直进针为宜。
2.病变区扫描，确定病变进针点层面。
3.做标记，扫描，确定进针的方向角度。
4.进针点局部麻醉。
5.需穿胸骨者，应用骨针按设定方向穿凿胸骨，在穿至胸骨之纵隔侧时应注意不可过度用力，以防引起较大血肿。
6.按照设定方向角度进针。
7.扫描确定针尖位置。
8.针尖位于设定部位后，等待治疗。
9.扫描观察有无并发症。
（三）注意事项
1.胸骨阻挡时可用骨针先开窗。
2.胸骨旁进针应注意内乳血管。
3.上腔静脉阻塞时要仔细辨别胸壁曲张静脉。
4.要控制好穿刺针，防止损伤纵隔内的大血管、气管及心脏。
三、关于气胸和血胸
相关内容见第19章第八节论述。
第三节 肝脏
一、禁忌证
1.严重心、肺、肝、肾功能不全者。
2.出、凝血功能障碍的患者。
3.拒绝合作的患者。
4.精神障碍患者。
5.不能平卧的患者。
二、穿刺方法
1.根据病变摆放合适体位，穿刺针以垂直进针为宜。
2.病变区扫描。
3.确定病变进针点层面，做标记。
4.CT扫描，确定进针的方向角度。
5.进针点局部麻醉至肝包膜，按照设定方向角度进针，过肝包膜时应嘱患者先屏气。
6.扫描确定针尖位置。
7.加压包扎或应用腹带包扎穿刺点并扫描观察有无并发症。
三、注意事项
1.局部麻醉时控制好麻醉针的深度，不要损伤膈肌。穿刺针从肋骨下方进针时，避免损伤肋间神经及血管。
2.穿刺针通过脏层膈肌时要屏气，不允许穿刺针停留在肝包膜处，所以穿刺前应估计好穿刺的深度。
3.近膈顶病变尽可能取俯卧位以减少呼吸运动的影响，或者从心旁前入路进针，或者从前下斜向上进针。
4.对于邻近胆囊、肠管、大血管的病灶，使穿刺针与上述结构的距离保持在10mm以上。
5.局麻时不应损伤肝包膜，麻醉肝包膜时应屏气，必要时可多针穿刺。
6.富血供病变穿刺针道应经过一段正常肝组织，防止病灶破裂出血难以自止。
7.近膈顶病变要避免经过肺组织。
8.凝血功能偏低应于术前对症处理，以防肝穿刺点慢性渗血不止。
四、术后并发症
1.出血少量、包膜下出血无需处理，大量出血应手术。肝实质内少量出血多可自止，可应用促凝药止血。
2.肋间神经痛可应用镇痛药。
3.局部感染或败血症局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
4.局麻药过敏，药物毒性反应。
5.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
6.心血管症状穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
7.穿刺失败。
8.渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡。
9.穿刺管折断、遗留、堵塞等。
10.肝脏破裂及肿瘤扩散。
11.损伤腹腔其他脏器。
第四节 胰腺
一、禁忌证
1.腹腔手术后腹腔消化道广泛粘连，没有进针通道。
2.其他参照本章第五节。
二、穿刺过程
1.根据病变位置，摆放合适体位，一般取患者仰卧位，病变区扫描，设计进针路线及穿刺点，局麻。
2.确定病变进针点层面，做标记。
3.CT扫描，确定进针的方向角度。
4.进针点局部麻醉至腹膜为度，并按照设定方向角度进针，再次扫描确定针尖位置。
5.针尖位于靶区部位后，等待治疗。
6.扫描观察有无并发症。
三、穿刺路径的选择
由于胰腺所处的解剖位置较深，周围结构复杂，所邻重要器官多。胰腺的穿刺，不同于其他部位的穿刺，对穿刺路径的要求较高，因此如何选择正确的穿刺路径直接关系到操作成功与否、植入治疗的合理性、并发症的严重程度。我们的体会是，对于胰头、胰体区病灶，采用仰卧位，前腹壁经横结肠旁进针，或者穿过横结肠、肝左叶进针；胰尾区病灶采用仰卧位左侧或前腹壁经脾上缘进针；胰腺钩突区病灶，还可采用俯卧位右侧入路经肝右叶进针（图20-4-1）。
图20-4-1 胰腺头部病灶，俯卧位经肾旁，经肝右叶入路穿刺
四、注意事项
1.术前一天患者应禁食、止酸、止血、抗感染、抑制胰液分泌、静脉给营养，镇痛、镇静、清洁胃肠道，以免术中穿刺针经过胃肠道引起腹腔感染。手术入路选择应尽可能避开胃肠道，结肠一般禁忌穿过，胃及小肠穿过时术后应禁食1～3天，必要时胃肠减压。术前术中应做增强CT，仔细分析胰腺周围的血管结构，进针时一定要注意避免。肿瘤内包绕血管时应从前后路分次穿刺。
2.穿刺针入路中尽量不经过结肠。
3.穿刺针无法避开胃时，应确保胃内无残留食物方可穿刺过胃。
4.穿刺针入路中有小肠时要缓慢进针。
5.注意避开肠系膜血管。
6.避免损伤胰腺后方脾血管及腹膜后大血管。
7.可用推压法避开肠道。
8.经前入路穿刺的患者术前应禁食8～12小时。
五、术后处理
1.术后平卧，相对制动，观察2～4小时。
2.术后根据情况应用止血、抗感染及抑制胃酸分泌药物。
3.前入路穿刺患者应于术后禁食12～36小时，给予静脉营养如氨基酸、脂肪乳等。
六、并发症预防及处理
穿刺过程中的并发症主要为出血及胰瘘、肠瘘、腹膜炎。
1.穿刺过程前要做好增强扫描，避免损伤血管。
2.胰瘘的预防除了术前应用抑制胰液分泌和禁食外，术中应尽可能避免穿刺胰管，尤其是肿瘤附近及肿瘤内扩张的胰管，一旦穿刺进入扩张的胰管，应保持穿刺针不动，将胰管内的胰液抽出后，再行下一步手术。
3.肠瘘的预防应术前术后禁食24～48小时，术前止酸、排气，术中一旦穿透小肠，针道上应注入庆大霉素预防感染，手术减黄后或放疗后腹腔及肠腔粘连，应特别注意避免小肠损伤。结肠应在穿刺前选择针道过程中就避开。
4.后路进针植入腹腔干周围时左侧经过肾上腺区时应注意控制好血压，并注意小心曲张的胃左动脉及肾上腺动脉及肾静脉，右侧进针时应保持低容量状态，避免损伤下腔静脉。
5.发生胰瘘的患者应进行腹腔引流并胃肠减压或外科手术治疗。
6.穿刺过程中如穿刺针穿过胃应禁食12小时，如穿过小肠应禁食24～48小时并静脉应用抗感染药物。
7.穿刺过程中如损伤腹腔血管，出血量少可动态观察CT并应用止血药，如持续出血不能自止应进行外科手术处理。
第五节 脾脏
一、禁忌证
1.严重心、肺、肝、肾功能不全者。
2.凝血功能障碍的患者。
3.拒绝合作的患者。
4.精神障碍的患者。
5.不能平卧的患者。
二、穿刺过程
1.根据病变摆放合适体位。
2.病变区扫描。
3.确定病变进针点层面，做标记。
4.CT扫描，确定进针的方向角度。
5.进针点局部麻醉至脾包膜，按照设定方向角度进针，过脾包膜时应嘱患者先屏气。
6.扫描确定针尖位置。
7.加压包扎或应用腹带包扎穿刺点并扫描观察有无并发症。
三、注意事项
1.局部麻醉时控制好麻醉针的深度，不要损伤肠道。穿刺针从肋骨下方进针时，避免损伤肋间神经及血管。
2.穿刺时要屏气，不允许穿刺针停留在脾包膜处，所以穿刺前应估计好穿刺的深度。
3.对于邻近脾门、大血管的病灶，使穿刺针与上述结构的距离保持在10mm以上。
4.富血供病变穿刺针道应经过一段正常脾组织，防止病灶破裂出血难以自止（图20-5-1）。
5.脾门区，凝血功能偏低应于术前对症处理，以防脾穿刺点慢性渗血不止。
图20-5-1 富血供病变穿刺针道应经过一段正常脾组织，防止病灶破裂出血难以自止
四、并发症
1.出血 少量包膜下出血无需处理，严重者发生失血性休克乃至死亡，大量出血应手术。脾实质内少量出血多可自止，可应用促凝药止血。
2.肋间神经痛 可应用镇痛药。
3.局部感染或败血症 局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
4.局麻药过敏，药物毒性反应。
5.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
6.心血管症状 穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等措施。
7.穿刺失败。
8.穿刺管折断、遗留、堵塞等。
9.脾脏破裂及肿瘤扩散。
10.损伤腹腔其他脏器。
第六节 肾和肾上腺
一、禁忌证
1.缺乏安全的穿刺途径者。
2.患有不能纠正和治疗的凝血功能障碍性疾病的患者。
3.伴有急性脓肿的蜂窝织炎阶段，尚未形成脓腔的患者。
4.坏死与感染性肿瘤为相对禁忌证。
5.明显出血倾向或进行抗凝治疗期的患者。
6.血液透析患者，因肝素化后容易出血。
7.孤立肾。
8.老年患者有严重动脉硬化或高血压者。
9.急性肾内感染、肾动脉瘤。
10.妊娠、大量腹水、过度肥胖与不合作者。
二、术前准备
1.术者准备 术前仔细观察影像学资料，以了解病变的确切部位、血管情况、坚固性与范围。然后选择最佳穿刺部位。穿刺部位原则上取肾的外下部，避开肾门。
2.患者准备 术前均应进行凝血时间检查。肾功能不全患者有出血倾向、严重贫血及低血容量时，肾穿刺常招致严重出血性休克，术前进行血小板功能及凝血酶原时间测定。血液透析后应输入血小板及新鲜血纠正出血倾向后再行穿刺。当Cr>310μmol/L、BUN>14mmol/L时，做穿刺有严重出血的危险，前10天停用阿司匹林。
如有肾盂感染者应进行抗感染治疗。术前两天肌注维生素K，配同型血备用。术前一天做影像学检查，了解肾脏位置、大小、厚度，以确定进针方向与部位。
充分作好患者的思想工作，消除顾虑，并训练屏气动作，以配合手术。
3.体位 手术时多数患者取俯卧位或俯卧斜位，移植肾取仰卧位。为了保持俯卧位，在穿刺侧腹下放一枕头，以抬高该侧，使肾脏保持一定方向，利于肋间穿刺。这种体位穿刺时，穿刺针应只穿过后腹腔，以降低损伤内脏器官的可能。在肋下作带角度方向穿刺，以避免损伤胸膜，因为它可能抵达第九后肋，而用垂直方向或肋间途径则可能造成气胸。
4.注意充分麻醉肾被膜。
三、并发症
1.出血
几乎所有病例均有镜下血尿，肉眼血尿应在24小时消失，偶尔可能引起严重出血，膀胱内有大量血块造成尿梗阻，血流动力学改变如果程度较轻，能自行恢复，重者需进一步处理。少数有动静脉畸形或慢性动脉瘤形成，小的能自愈，大者可能出血或引起高流量心衰，需通过动脉作栓塞术。出血发生率与穿刺针有关，Sateriale报道用vim Sliverman针穿刺307例，出血率7.5%，Cronon用14G活检枪出血率1.7%。
2.血肿
血肿形成通常很小，没有严重后果，血肿大时可能引起尿路梗阻和肾血管功能不全而需要经皮引流。临床可能引起腰痛不适。
3.腰痛
多为肾区隐痛，向下放射，多于1周内消失，如有严重血尿，血块堵塞可出现绞痛，占0.25%～10%。
4.其他脏器损伤
主要为进针点选择不当、进针太深或患者不配合。其发生率为0.2%。
5.感染
由于原有肾脏感染或操作中无菌技术不严格引起，肾感染率为2.6%。
6.死亡
少见，发生率为0.1%～0.14%，多为严重出血、感染及脏器损伤所致。
7.其他少见并发症
（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
（2）局部麻药过敏，药物毒性反应。
（3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
（4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
（5）穿刺失败。
（6）渗液、渗血、出血，导致血尿、肾周围血肿、动静脉瘘，严重者发生失血性休克乃至死亡，或者其他后果。
（7）穿刺针折断、遗留等。
（8）误穿其他脏器、肾切除。
（9）肠梗阻、肾脏动脉瘤、肾性囊肿、肾绞痛及肿瘤扩散。
（10）动静脉瘘、血管栓塞形成。
第七节 盆腔
一、禁忌证
1.预期生存时间小于3个月的患者。
2.有出血倾向的患者。
3.全身衰竭的患者。
4.肿瘤全身广泛转移的患者。
二、术前准备
常规血压、凝血功能及心电图检查。CT增强检查以清晰显示病灶靶区，术前24小时禁食、3小时禁饮，清洁灌肠2次。直肠内可塞入用76%泛影葡胺造影剂浸泡过的棉絮或者用造影剂灌肠以增加对比。
三、操作过程
1.CT引导定位方法 选取俯卧体位，扫描前用自制栅格贴于进针大体位置，定位后常规消毒，铺无菌巾，局麻，CT引导下进针，直达靶点。
2.穿刺不同的部位，选择合理的穿刺路径（图20-7-1～图20-7-5）。
3.术后处理 常规包扎穿刺孔处，并加压5～10分钟。即刻扫描观察有无血肿，满意后结束手术，重新扫描以并备复查。
四、并发症及处理
术中术后可有肿瘤内及周围出血、肠瘘等并发症。术中穿刺过程中严禁穿破大血管，一旦发生这种情况，可用明胶海绵充填止血。术后常规应用抗生素、止血药物。
图20-7-1 髂骨内转移瘤
采用仰卧位或者俯卧位进针穿刺，尽量避开盆腔脏器
图20-7-2 直肠癌
俯卧位，臀部进针，阴道内填塞造影剂纱布，用以对比病灶边界
图20-7-3 直肠癌穿刺
选取俯卧位，从臀部向骶骨前方向进针
图20-7-4 阴茎癌
前入路直接穿刺进针
图20-7-5 直肠癌后入路进针
膀胱内充填造影剂（泛影葡胺）以显示病灶
第八节 骨骼和软组织
一、禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证主要是凝血机制严重异常患者。
二、注意事项
术前仔细分析图像，确定最能反映病情变化的部位。术前麻醉应从皮肤到骨膜，术中可根据情况适当加量。
三、穿刺方法
骨皮质完整型者常常采取骨钻针破骨共轴针法穿刺（图20-8-1），骨皮质破坏型者采取直接穿刺（图20-8-2）。下面是不同部位骨病变穿刺方法：
1.病灶位于髓腔内骨皮质未破坏型病灶或成骨型病灶 由于骨皮质厚而坚硬，所以先采用骨钻针避开大血管及神经，穿破骨皮质，然后进入治疗针；同时注意破骨时进针应该垂直骨表面，避免针尖打滑误伤其他正常组织；同时注意力量适中，以防刺透至对侧。
2.骨皮质破坏性或溶骨性病灶 由于没有骨皮质阻挡，病灶可直接采用穿刺针按最佳路径穿刺，操作简单。
3.混合性病灶 根据具体情况而定，注意区分成骨病变和软组织肿块（图20-8-3）。
4.软组织根据部位不同，技术要点不尽相同，要灵活分析对待。四肢软组织活检根据血管走行特点，上肢血管神经多位于内侧，故上肢穿刺多选择外侧；下肢血管神经多位于后侧，穿刺多在前方及侧方；椎旁软组织穿刺选择俯卧位背部进针（图20-8-4）。
5.血管神经走行丰富区 穿刺前行增强CT扫描显示病灶与正常组织及血管结构，如颈部和四肢，其他部位如胸腹壁增强CT扫描可不作常规。MRI由于良好的软组织分辨率，可显示软组织病变及周围受侵范围，利于术中制订最佳穿刺路径。四肢软组织穿刺时根据上/下肢主要血管神经分布情况，如上肢血管神经多位于内侧，下肢血管神经多位于后侧，穿刺点宜尽量避开。由于肌肉软组织顺应性较好，可做一定小角度扇形旋转多角度穿刺。穿刺时注意选择合理穿刺点，亦可多点穿刺。
图20-8-1 胸椎转移瘤
骨皮质完整，采取骨钻针破骨共轴针法穿刺
图20-8-2 坐骨转移瘤
骨皮质破坏，采取直接穿刺
图20-8-3 混合性病灶
根据具体情况而定，注意区分成骨病变和软组织肿块，可采用多种方法分别穿刺
图20-8-4 俯卧位背部进针
四、并发症
1.局部感染或败血症局部穿刺点发生红、肿、热、痛，穿刺部位感染或脑脊液感染扩散，导致脑膜炎或全身感染如发热、寒战等。
2.局麻药过敏，药物毒性反应。
3.穿刺部位出血、局部血肿或瘀斑。
4.心血管症状穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
5.穿刺失败。
6.渗液、渗血。
7.椎管内压力下降引起脑疝、神经损伤。
8.颅内病灶神经症状加重，如偏瘫、昏迷等。
9.低颅压表现，如头痛、头昏等。
10.穿刺局部组织损伤，神经根痛等。
（周大鹏 蒋 钢 胡效坤）