不寐症十分常见，不仅中老年人常罹不寐，青少年也屡见不鲜。不寐症看似小恙，若不治疗则影响学习和工作，使人意志锐减，事业损失，甚至影响疾病的治疗。特别是顽固性失眠症，对病人造成极大的痛苦和精神压力，严重影响健康与寿命。中医立足整体，以人为本，突出辨证，治疗个体化，效果显著，毒副作用少。余临证多年，治疗不寐症无数。余潜心研究，深究病因，洞悉病机，不断总结，体会良多。现对顽固性失眠症的辨治，抛砖引玉，冀同道指教。

顽固性失眠症，病因病机十分复杂，或因疾病而致，或因感情破裂，或因人事矛盾，或因工作压力大、生活节奏快，或因劳倦所伤，或因社会环境等诸多因素，现概述如下：

盖寐本于阴，神其主也。阴阳不交，神不安其室，则不寐矣。正如张景岳指出：“凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。……心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。”

因心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离既济，阴阳互交，则入夜安然入梦乡矣。若精血不足，肝肾阴亏，相火易亢，扰动心神而不寐。张景岳很有见地地说：“常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”

脾虚气弱之人，运化无权，痰湿内生，而致阴阳不济，不寐乃作。

清末著名医家张聿青深入浅出地反复阐述：“欲媾阴阳，当通胃府”“胃中为交通之路”“必以交通之路有所窒碍”则致不寐。其理深微，对脾胃中枢的功能阐发无余。我悟其意，用于指导临床，验之有理。脾胃中枢，既是清升浊降之枢纽，又是升降阴阳之通道。

清末医家唐宗海«血证论•阴阳水火气血论»云：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也。”也就是说心肾二脏，一降一升，运动生化，其枢纽在脾。若中枢不利，阳不入阴，阳动则不寐，这就是“胃不和则卧不安也”的内涵。

素体脾虚，或慢性病迁延日久，或药物所伤，如抗癌药、抗生素类等诸多药物，若用之不当便是毒饵，而脾胃首当其冲，从而导致脾胃运化无权，气血生化匮乏，聚湿生痰而变生疴疾；同时损肝伤肾，代谢紊乱，严重者毒自内生，甚者肝肾衰竭，危在旦夕。

盖其因复杂，或由于感情破裂，或由于事业坎坷、精神创伤，或由于社会及人事矛盾，或由于疾病折磨等，精神情志的调节失控，阳不入阴，阴不系阳，神不安其宅则不寐。

多见于中老年人，血管日趋硬化，加上血脂过高，血液黏稠，血液循环缓慢，以致大脑供血不足，则难入寐而易醒。

以上诸因与脏器功能紊乱，前者为外因，后者为内因。外因只有通过内因才能起作用。当脏器功能紊乱时，外因则乘机扰乱，扰肝乱心，中枢失利，七情失控，乱象丛生。然而诸因往往不是单独起作用，而是数因交加，如油入面，胶着难分，以致失眠缠绵难愈。例如，肝经火旺时，胆火内炽，炼液为痰，痰火交加，轻则烦躁不眠，甚则狂乱妄为，治疗颇为棘手。

西医治疗顽固性失眠，可图一时之效，然而患者难以坚持。其毒副作用大，易产生耐药性，易成瘾，而且中老年人长期服用，易发生痴呆症，每每给患者带来困惑。而中医治疗，毒副作用小，耐药性不明显，基本不成瘾。更主要的是中医以人为本，个体化治疗，审因施治，重在拨乱反正，恢复人体脏器内在功能。其临床疗效满意，获得患者的普遍信赖。

失眠，心烦，头晕，口干，口苦，便秘，舌质红，苔薄黄或白干，脉弦。

肝肾阴虚，水不济火，相火易亢，则虚烦不眠。

滋肾养肝，潜阳安神。

滋肾养肝安神汤（经验方）。

生地黄、女贞子、制首乌、炒酸枣仁、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30g，丹皮、怀牛膝、夏枯草、麦冬、白芍各20g，黄柏15g，甘草5g。

每天1剂，煎2次，分2次内服。

心烦、便秘则加山栀子、熟大黄各10g；有高血压头痛者则加钩藤（后下）、石决明（先煎）、丹参各30g，菊花20g；血脂高者则加草决明30g、田七粉3g（兑服）。

此型失眠多见于中老年人，若平素嗜饮烈酒，喜吃烧烤辛热之品，又平耗肾精，因此阴虚火旺者更为多见。张聿青对顽固性失眠的治疗独具慧眼，每重用介类之品如珍珠母、龟甲、鳖甲、牡蛎、龙骨之属，认为介类“至阴之属，吸引阳气下行，使升降各得其常”。

又如南宋著名医家许叔微治疗惊悸多梦，通宵不寐，恒用珍珠母为君，龙齿佐之，指出“真珠母入肝经为第一，龙齿与肝相类故也……龙齿安魂……属肝而藏魂。”均为经验之谈，验之临床，效如桴鼓。然而，个人保健更为重要，若能做到适度运动，持之以恒；科学饮食，营养平衡；心情开朗，劳逸结合，岂有不寐哉？与此同时，肾精的盈亏与睡眠的关系十分密切。若房劳过度，肾精频耗，则阴亏于下，阳亢于上，而终夜难寐。明代名医徐春甫指出：“因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。”因此，必须房事有节，使肾精充足，则精能养神，水火既济，亢平神安，安然入寐。

失眠梦多，神疲乏力，胸闷气短，口干口苦，舌质边红，苔白腻薄黄，脉弦细滑。

脾虚失运，胃不和降，中枢失利，痰湿内蕴。

健脾和胃以调升降，祛湿化痰以安神。

疏和安神汤（经验方）。

党参、白术、茯神、莲肉各20g，法半夏、石菖蒲、竹茹各10g，炒酸枣仁30g，陈皮、炙甘草各5g。

脾虚纳呆者，则加炒稻芽、炒麦芽各30g；大便溏薄者，则加炒扁豆15g、肉豆蔻10g；呃气者则加代赭石20g、旋覆花10g（包煎）；脘腹胀者则加厚朴、苏梗各10g，木香5g（后下）；肝气郁结者则加合欢花15g（包煎）或合欢皮30g。

«黄帝内经»云：“胃不和则卧不安。”著名医家张聿青对此作精辟论述：“水火不济，不能成寐，人尽知之，不知水火不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”

清代名医马培之论治不寐，认为：“心为君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以内陷，神因精伤而无依，故神扰意乱，竟夕不寐。”治取和胃养营，平调升降，启迪匪浅。中焦之枢纽作用，不仅体现在调节脾之升清运化，胃之和降去浊，而且正如张聿青认为：“胃为中枢，升降阴阳，于此交通。”若中枢失利则阳不降而阴不升，水火不相济，而彻夜难寐。余在临床，遵循其理，治用其法，常茅塞顿开，屡获佳效。同时，从临床可见，当中枢失利时，每易出现肝气犯胃。此时不疏肝气则中枢失利难平，因疏肝是平胃的关键。总之，不能刻舟求剑，而应圆机活法，做到辨证有理，审机周密，论治中的。否则，病因不明，病机模糊，药物迭进，效不罔然乎！

失眠心悸，头晕气短，纳减自汗，胸闷乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。

劳倦伤脾，思虑则心脑俱伤，心脾两虚，心脑失养。

健脾益气，养心益脑，安神定志。

健脾养心安神汤（经验方）。

黄芪、炒酸枣仁、茯神、浮小麦各30g，当归、丹参、杞子、党参、白术各20g，炙甘草5g。

每天1剂，水煎2次，分2次内服。

若纳呆便溏，则去当归、丹参加炒稻芽30g，鸡内金20g；盗汗者则加煅牡蛎30g，柏子仁20g；心悸气短，脉结代者，则加桂枝10g，炙甘草增至15g，为桂枝甘草汤之意，再加泽泻20g，以防甘草壅滞而致钾钠潴留；肝郁不舒，则加合欢皮30g，以解肝郁。

当今社会，科技日新月异，竞争激烈，工作繁重，生活节奏快，精神压力大，矛盾交错。长期劳倦思虑过度，则心脾两伤，气虚血弱，思虑气结，血运缓慢，心脑失养，而失眠头晕相继出现。还有富豪高贵贤达，日思夜虑，追逐荣华富贵，多被思虑所伤；加之山珍海味迭进，血脂内积，心脑血管俱伤。如斯者，疾病缠身，病魔不断，后果莫测；尚有藜藿之民，日出以作，天黑而归，月饷两千，清茶淡饭，身健如龙，知足常乐，与医药无缘，真是天赐之福！谚语云：健康就是福，荣华富贵身后物。值得三思而行。

癫狂发作，狂躁妄为，暴怒毁物，彻夜不眠，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

七情所伤，肝火内炽，肝火痰热狼狈为奸，扰心乱脑，心脑紊乱。

泻肝火，豁痰涎，镇肝气，潜肝阳。

镇肝安神汤（经验方）。

生牡蛎、生龙骨、代赭石各30g，龙胆草、生大黄、胆南星、天竺黄、枳实、怀牛膝各20g，甘草、黄连各10g。

每天1剂水煎2次，分2次内服，病重者可日服2剂。

若大便通后则生大黄减至10g，酌情加丹皮20g；狂躁重者则加生铁落50g（先煎）；怒平燥止者则去生大黄、龙胆草，以防大苦大寒重伤肝阴，加白芍、生地各30g以补肝血、敛肝阴，有助潜纳肝阳；缓解期则以甘凉养肝、酸收肝气之品，可用：生地、玄参、炒酸枣仁、合欢皮各30g，麦冬、白芍、丹皮各20g。同时加强心理治疗，调摄精神，肝气得舒，心情开朗则有利于康复。

癫狂发作，多在精神病院强制性治疗，此能较快地控制病情，然而出院后时有发作。在病情较轻，精神处于可控情况时，患者或家属往往寻求中医药治疗。中医在千百年来对癫狂症的辨治，积累了极其宝贵经验，疗效是肯定的。如名医罗谦甫曾治一患者“发狂乱，弃衣而走，呼叫不避亲疏……数日不更衣……急以大承气汤一两半，加黄连二钱，水煎服之，是夜下利数行”，发狂如失。又如元代名医滑伯仁“治一僧病发狂谵语……以三化汤三四下，复进以火剂乃愈”。实如棋逢胜手方知妙，疴遇高贤一剂瘥。如斯医案，不胜枚举。而西医东进近百年来，中医治疗病种越来越少，急、重、危症全靠西医，中医有似望洋兴叹！从临床可见，癫狂症即使得到缓解，但其顽固性失眠却缠绵难愈，又是导致此病发作的重要因素之一，这也是我把此病纳入顽固性失眠的辨治的原因。所用方药中，如当狂症发作，大便秘结不通，恒用生大黄20～30g，腑气一通，肝火重挫，狂症顿止而入坦途，屡用屡效，这都是借鉴罗谦甫、滑伯仁等著名医家的宝贵经验。总之，继承是发扬的基础、创新的源泉。

失眠易醒，梦多健忘，头晕眼花，唇黯，舌质淡黯，脉细涩。

血瘀痰浊内停，脑络不通，血运滞缓，大脑缺血，神失所养，以致失眠或通宵不寐。

益气生血，祛瘀消痰，去脂通络。

祛瘀安神汤（经验方）。

黄芪、丹参、茯神、炒酸枣仁各30g，当归、葛根、天麻各20g，桃仁、法半夏各10g，红花、炙甘草各5g。

每天1剂，水煎2次，分2次内服。

若脾虚纳呆便溏者，则去丹参、当归，加白术、莲肉、鸡内金各20g；血脂高者，则加草决明30g、田七粉3g（兑服）；血压高者，则加桑寄生30g，杜仲、怀牛膝各20g；颈项强痛者，则加川芎、羌活各10g。

此型不寐症，多见于中老年人，往往迁延难愈。穷原竟委，中老年人血管日趋硬化，舒张收缩乏力，血流缓慢，加之血脂、血黏稠度高，血流受阻。同时，老年人多有忧愁思虑，常有心脑供血不足。因此，思虑过度、心血耗散、血瘀阻络是导致中老年人顽固性失眠症的重要原因。治疗原则上，必须祛血瘀，降血脂，通经活络。一旦血流复常，气血调和，心脑供血不足得到纠正，心脑得养，则神安能睡。正如«丹溪心法•六郁»指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”临证必须从中老年人日趋衰老、脏器功能下降、阴阳易失调、精神调摄控制易致失衡的实际出发，立足整体，恢复脏器功能，平调气血，疏通血管，补其不足，去其有余，是根本治法。

刘某，男，56岁，公司高管，2006年4月25日初诊。患失眠症10年，加重3年，近半年经常通宵不寐。其长期经中西医治疗，开始睡前服舒乐安定2mg尚能入睡2～3小时。以后睡前服3～4mg，仍彻夜难眠，第二天又出现头晕眼花，神疲乏力的症状。平素常见头晕腰酸，口干口苦，纳食尚可，大便秘结，3～4天一解，状如羊屎，舌质黯红，舌苔黄腻，脉弦细滑。经多次相关检查，除低密度脂蛋白稍有增高外，未发现明显器质性病变。其分别在深圳、广州、北京多家医院中医科就诊，所服中药都是酸枣仁汤、归脾汤之属，但获效甚微。其有吸烟嗜酒史，且酒量大，一次能饮高浓度五粮液500g而不醉，堪称酒客。辨证为肝肾阴虚，痰火内炽之不寐症。治以补肾养肝，佐以清火祛痰。处方：生地黄、女贞子、生首乌各30g，旱莲草、怀牛膝、白芍、夏枯草、牡丹皮各20g，白芥子15g，法半夏12g，竹茹10g，炙甘草5g。日1剂，水煎2次，分2次内服。

服上方20剂后，睡眠明显改善，有时能入睡6～7小时，为多年来少见的佳兆。但睡眠不稳定，当工作繁忙，操劳过度时仍难以入寐，且梦较多，但能保持4～5小时的睡眠。这增强了患者的治病信心，消除了精神压力，为治疗创造了更有利条件。宗上法出入或加黄连5g，肉桂2g（焗服）交通心肾；或加鸡蛋黄1个（兑服）以滋养肾阴；或增合欢皮、炒酸枣仁各30g，以解肝郁，敛肝安神；或佐胆南星15g祛痰清热；或入山栀子10g以清热除烦。经调治半年，并指导患者坚持做太极拳、散步、游泳等运动，嘱其养成良好的生活习惯，心胸开朗，劳逸结合，戒烟限酒等，其每晚能入睡6小时以上，而且睡眠质量较好。一年后因感冒发热就诊。经追踪其睡眠一直正常。

辨治不寐症与治疗其他疾病一样，关键在于审因周详，辨证正确，治则方药与病证相应，药量恰到好处，就能药到病除。否则，一见失眠便不加辨证，一概用酸枣仁汤、归脾汤一类，或迭进补心安神之品，往往很难获效。«医宗金鉴•凡例»有训：“医者，书不熟则理不明，理不明则识不精。临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”因此，从医者必须通过四诊，全面了解病情，认真审察病机无误，根据治疗原则选方用药，药能中病，病则霍然而愈。

杨某，女，51岁，公务员。2009年8月12日初诊。罹失眠症6年，多处求医，屡治难愈。刻诊：半年来失眠加重，经常彻夜难入寐，稍不顺意则脾气大发，纳食欠佳，脘胀嗳气，每在晚上烘热汗出，炎热夏天仍穿厚衣，四肢特别怕冷，大便时溏，小便较频，脸色黧黑，舌质淡胖，苔白多津，脉细弱。辨证为脾气虚弱，枢机失利，肾阳衰微，阴阳不交，以致失眠。治以健脾补肾，疏和枢机。处方：黄芪、炒酸枣仁、浮小麦、山萸肉、茯神各30g，党参、白术、淫羊藿、仙茅、枸杞子、鹿角霜各20g，法半夏12g，炙甘草5g，大枣5只。每天1剂，水煎2次，分2次服。

服上方10剂，现每晚能入睡4～5小时，纳食增加，腹胀嗳气俱减，烘热、出汗明显减轻。效不更方，略有加减，并嘱患者增加食疗，其法：雀蛋5个，新鲜鲍鱼肉二两，炖汤，以补肾养阳。共调治3个月，不寐霍然而愈。经多次追踪，一切如常，每天跳舞，其乐无穷。

此型不寐症，临证甚为多见。人至更年期前后，内分泌失调，激素不平衡，肾阳不足，肾阴匮乏，阴阳不相济。本病例又有脾虚，运化无权，枢机失利，使阴阳互济的通道受阻，阴阳更难互济，虚阳独亢，神不守舍，则不寐难愈。根据其病机，必须健脾补肾与疏利枢机双管齐下，才能逆转其病理变化。总之，溯流穷源，审机论治，是临证的奥秘。中医治疗此型不寐，独具特色，疗效卓著，值得总结。