第一章　总论

咳嗽（cough）是一种突然的、暴发性的呼气运动，是人体的防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物、有害物质或气道异物，保持呼吸道的清洁和通畅。但如果是持续性、剧烈性的咳嗽，不仅会引起患者痛苦，对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响，还可引起心血管、消化、神经、泌尿等多个系统的并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑，因此需要根据病情的轻重缓急和利弊关系选择适当的止咳药缓解症状。咳嗽受体分布于咽部、气管和支气管，外界的各种刺激通过迷走神经、舌咽神经以及三叉神经等传入延髓的咳嗽中枢，激动并通过舌下神经、膈神经、喉返神经等传出神经产生咳嗽动作，此过程称之为咳嗽反射弧。咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成。刺激支配气管、肺的C纤维以及对机械、酸敏感的有髓机械受体（Aδ纤维），能够直接诱发咳嗽。分布于上气道、咽喉、食管的迷走神经受到刺激亦可能导致咳嗽的发生。咳嗽受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层对此具有调节作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机制，其机制与瞬时受体电位（TRP）通路如TRPVl以及TRPAl激活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关。

根据胸部X线检查有无异常，咳嗽可分为两类：一类咳嗽伴有X线胸片明确显示病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等；另一类咳嗽为X线胸片显示无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即通常所说的慢性咳嗽。有无吸烟史、职业环境有害气体暴露史，高血压患者是否服用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）类药物史等对咳嗽病因诊断具有重要价值。按病程持续时间长短，咳嗽可分为急性、亚急性或慢性咳嗽。急性咳嗽的持续时间在3周内，主要为普通感冒与急性气管-支气管炎引起；亚急性咳嗽持续3～8周，最常见的病因为感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）；咳嗽持续8周以上为慢性咳嗽。夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），肺功能检查是诊断哮喘的主要手段，主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验，对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）变异率，如PEF平均变异率＞10%，则支持CVA的诊断，CVA的治疗原则与典型哮喘相同；变应原皮试和血清IgE检查有助于变应性疾病（如过敏性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。中老年长期吸烟男性患者要考虑慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病，此病患者常咳白色黏液痰，并以冬、春季咳嗽为主。咯血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史患者需警惕过敏性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽。由于鼻部疾病伴随鼻塞、鼻后滴漏感、咽后黏液附着感、频繁清嗓，分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）。若伴随反酸、嗳气、呃逆、胸骨后烧灼感等，应考虑胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC），部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现，咳嗽大多发生在日间和直立位，24小时食管pH多通道阻抗监测是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。服用ACEI类降压药物所诱发的咳嗽是常见不良反应，发生率为10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI类降压药物后咳嗽缓解可以确诊，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。由于职业粉尘、有害气体接触所致咳嗽者，可考虑更换工种，减少接触。对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜具有诊断价值，例如，可诊断是否有支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。慢性咳嗽的病因诊断应注意：①重视病史询问，包括耳鼻咽喉和消化系统症状及相应疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史；②根据病史选择相应检查，由简单到复杂，建议常规进行肺通气功能检查、支气管激发试验等检查；③先考虑常见病，后考虑少见病。在具体应用时，可根据临床表现推测可能的病因并进行治疗，对缺乏检查条件的部分患者可考虑经验性治疗。应尽量避免单纯应用止咳药物，多数慢性咳嗽与细菌感染无关，一般没必要使用抗菌药物，治疗无效时应评估是否诊断有误。