读经典 跟名师 做临床 成大医:邹勇天地人病时系统辨证
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第二节 临床应用方法

天地人病时系统辨证理论方法不是孤立的理论体系,临床应用可以容纳古今中医所有辨证方法,融会贯通,灵活应用。大道至简,临床应用天地人病时系统辨证理论方法非常简单。
一、首先辨病
中医辨病,通常根据患者最主要的临床症状表现确定病名,如患者病情复杂,可以根据不同的表现找出患者多种疾病。当代中医除了要辨识中医病名,还要辨识西医病名,做诊断和鉴别诊断,有助于临床治疗。如某患者以发热、咳嗽、胸痛、胸闷、心悸来诊,在中医望闻问切四诊合参的基础上,要拍胸片、做心电图,完善各项化验检查。中医诊断:1.发热,2.咳嗽,3.胸痹;西医诊断:1.上呼吸道感染,2.冠心病。上呼吸道感染要与急性肺炎、流感、急性支气管炎等鉴别;冠心病要针对冠心病的进一步分型如急性冠脉综合征、心绞痛、心律失常、心功能不全、心肌梗死等做鉴别诊断,以明确分型。
二、中医辨证
辨证论治在当代中医学被认为是中医学的基本特点,是当代人对中医理论的发挥和发展。笔者认为,广义的辨证可以指中医学的一切临床思维方法,以此,把“天地人病时”辨识疾病的临床思维方法称为“天地人病时系统辨证”。
应用天地人病时系统辨证理论,了解患者的病因、病史等,根据症象、舌象、脉象等抓主证,辨识发病之机,根据以下五点做出准确的中医辨证。
天时运气因素:根据五运六气理论,首先看运气对发病的影响,结合主气、客气、客主加临,联系主运、客运、司天、在泉、岁运、标本中气、初中、胜复、郁发等因素,结合临床实际,找出运气因素对发病的影响。
地域、地势因素:要了解患者所处地理、地势位置,不同的地理位置、地势环境对人体发病有一定的影响;要了解患者的居住环境,如居住高层,会较低层偏于寒凉。
辨人主要是辨体质等因素,看患者神色形态、气味、气血阴阳、三阴三阳、气机运行、情志等表现;要看性别、年龄、饮食习惯等对体质的影响。笔者不看重出生年月对患者的影响,有人对出生年月有研究也可以综合考虑,出生年月对体质形成可能有一定的影响,但不能唯出生年月而推论。
辨病主要是辨病史病象病因病机。找出发病的主因和诱因,以及与既往史的相关联系;病象包括症状、舌、脉、色、理化检查结果等;病机主要包括识别患者的病性、病位和病势。
辨时主要看患者的发病时间,病情(症状)加重或最重的时间,结合六经病欲解时、子午流注等综合判断病位、病性和疾病转归。如患者上午9点发热最重,说明病位在少阳之阖、太阳之开;如下午3点患者腹痛最重,说明患者病在阳明;如患者夜半2点不寐,病位在三阴,多在厥阴。
三、综合论治
(一)天地人病时系统辨证方法
从天地人病时五个方面综合了患者症、象、因、机、病。其中症属于病之象,又有其客观表现性和主观感觉性,故而可有别于象;机又包含了病位、病性、病势三方面内涵。其临床思维过程是:根据病象(症、脉、舌、色、血象、影像等)定病,结合天时定病因、定病性,根据地域、地势定病性,结合体质定性,根据病因病机定病因、定病位、定病性、定病势,结合发病时间定病位、定病势,综合辨证,确定合理治则、治法。
(二)依法选方用药
笔者通常对每种疾病都有基本方,结合临床实际,应用天地人病时系统辨证方法,病证结合进行方药加减。笔者根据五运六气理论和《神农本草经》药性理论等,制五运六气临证方药,非常灵活实用,对于临床治疗、养生保健都有切实的疗效。如无证可辨,可以根据患者主观表现及理化检查进行临床思辨,考虑按照运气因素应用五运六气临证方药;流感、瘟疫等天时疾病,首选五运六气临证方药。笔者运用五运六气临证方药指导中医外治疗法,如遇少阳相火、少阴君火等运气因素,酌加黄连等清火药物,可以避免贴敷疗法的发疱等现象,且增强疗效。