尽早控制感染是i-MODSE患者的首要治疗措施 ^［26-28］，能有效延长患者的生存期并改善预后 ^［29-36］。

对易于清除感染源的严重感染患者，如腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、坏死性软组织感染等，应在12小时内积极处理，尽快控制感染源 ^［37-39］；应采取对生理损伤最小的有效干预措施（如经皮穿刺引流脓肿等），必要时可手术。如果留置的静脉导管是可能的感染源，应立即拔除导管，根据病情严重程度立即或适时进行其他部位的中心静脉置管。建议对有潜在感染的重症老年患者进行筛查，可以应用脓毒症的识别体系及评分系统（如：Robson识别工具、脓毒症筛查表格、脓毒症早期识别卡片等）。

炎症因子可以通过血液滤过中的对流作用或结合免疫吸附的方式从血液中移除。研究显示，连续性静脉-静脉血液滤过治疗能有效降低脓毒症休克患者血浆中炎症因子的浓度，如IFN-α、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10和IL-12 ^［40］。持续性肾脏替代治疗同时结合具有细胞因子免疫吸附功能的滤器，能有效降低脓毒症患者血液中炎症因子的浓度，并显著改善脓毒症患者28天的存活率 ^［41］。

推荐在控制感染源的基础上尽早开始静脉使用有效的抗菌药物，并保证有效的组织渗透浓度（Ⅰ类推荐，B级证据）

研究表明，抗感染治疗的延迟可致严重感染患者住院死亡率升高 ^{［29，30，42］}，住院时间延长 ^［31］。因此，及时有效的抗感染治疗是严重感染治疗的基石。重症感染患者早期应用广谱抗菌药物治疗，可以缩短抗感染治疗的疗程 ^［32］。

对于大多数i-MODSE患者，根据感染部位，推荐初始经验性抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物；一旦病原菌的药敏确定，则调整为针对性的抗菌药物（Ⅰ类推荐，B级证据）

荟萃分析显示，恰当的经验性抗感染治疗可以显著降低重症感染患者的全因死亡率 ^［33］。与持续经验性抗感染治疗相比，降阶梯治疗方案导致重症感染患者重症监护室（intensive care unit，ICU）住院时间延长 ^［34］。联合抗感染治疗方案能提高重症感染患者，尤其是脓毒症休克患者的存活率 ^［35］。临床常用碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南）或β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦）。一旦药敏试验确定了病原菌，则应调整为具有针对性的抗菌药物。如存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的危险因素时，可考虑使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。对于军团菌感染高危风险的患者可加用大环内酯类或氟喹诺酮类抗感染药物。有患流行性感冒高危因素的患者，行流感病毒病原学检查，根据病毒分型，尽早使用针对性的抗病毒药物，如奥司他韦。

合并肾损伤时，依据估测的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）或肌酐清除率，按肾损伤的不同严重程度进行剂量调整。抗菌药物的选用原则：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，如氨基糖苷类、多黏菌素类、糖肽类，确有应用指征时，严密监测肾功能情况及药物浓度；②对于主要经肾脏代谢、无肾毒性或轻度肾毒性的药物，据eGFR适当减量，或延长给药间期，如：青霉素类（阿莫西林、哌拉西林），头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟），碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南、厄他培南），喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）等；③对于经肝胆系统代谢或排泄的药物，可正常应用或稍减量，如大环内酯类，部分头孢菌素类（头孢哌酮、头孢曲松），利奈唑胺，替加环素及多数抗真菌药物（卡泊芬净、米卡芬净）等 ^［36］。

合并肝功能障碍时，抗菌药物的选用原则：①对于主要经肝脏代谢且易出现毒性反应的药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、两性霉素B、磺胺类、四环素类等，应避免选择；②对于主要经肝脏清除且无明显毒性反应的药物，如红霉素、克林霉素、林可霉素等，需减量应用；③对于经肝、肾双途径清除的药物，如青霉素类（哌拉西林、美洛西林）、头孢菌素类（头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟）等，若肝、肾功能同时减退则需减量应用；④对于主要由肾脏排泄的药物，肝功能受损时无需调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物以及头孢他啶、头孢唑啉等 ^［36］。

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》推荐肺炎的抗菌药物治疗疗程为7～8天，对于病情危重，可酌情延长疗程 ^［43］。多项研究显示，对于严重感染患者，与更长疗程的方案（>10天）相比，短疗程的抗感染治疗（7～10天）同样安全有效，且不增加病死率或感染复发率 ^［44-46］。

一项荟萃分析表明，监测PCT指导抗菌药物使用，可以在不影响预后的情况下减少严重感染患者抗菌药物用量 ^［47］。此外，以PCT作指导，还可缩短抗菌治疗疗程，进而降低病死率 ^［48］。因此，监测PCT或其他感染生物标记物浓度可作为临床细菌感染评估的重要辅助手段。对于初始怀疑i-MODSE、但之后感染证据不足的患者，如PCT≤0.5µg/L或降至峰值的20%以下，可以考虑暂停经验性抗感染治疗。

发热（T>38℃）或低温（T<36℃）是重症感染的表现之一。在重症患者中，适度的体温升高被认为是一种可以带来益处的生理宿主防御，过度的体温升高易导致组织器官功能和代谢异常，增加不良预后的风险。此外，低温也可以导致机体感染不易控制、凝血功能障碍和其他并发症，患者死亡风险增加。

（1）体温管理的目标。研究发现，重症感染患者通过物理降温，48小时内将目标体温控制在36.5～37℃是有利的，可使14天的病死率从34%降至19% ^［49］。重症感染患者中体温管理的最佳时机、持续时间、控温目标仍需要继续探索。

（2）体温管理的方法。①物理降温。根据降温途径分为体表降温和血管内降温。水循环降温冰毯是目前我国临床最常用的降温治疗设备，操作相对简便，且易达到目标体温。对于老年患者降温速度宜放缓，一般在5～8小时达到目标体温为适宜。与传统的水循环降温冰毯相比，国外常用的水凝胶降温贴及静脉内置导管降温法更有利于体温控制 ^［50］。血管内冷却系统的优点在于其能够快速有效地控制体温，平稳维持目标体温，并以稳定速度进行复温，但血管内降温技术具有导管相关并发症和中心静脉通道局限性等缺点。②药物降温。非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）如乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等，是临床常用的降温药物。一项455名重症感染患者应用布洛芬与安慰剂的随机对照研究显示，布洛芬可使患者体温降低，但是2组患者30天病死率无明显差异 ^［51］。另一项小样本（82例发热的重症患者）研究对比了体温强化管理组（T>38.5℃时每6小时应用布洛芬650mg，当T>39.5℃时加用电冰毯）和适度体温管理组（T>38.5℃时不予处理，当T>40℃时开始处理，应用布洛芬和电冰毯降温直至T<40℃）的临床获益，结果表明，体温强化管理组死亡率显著增加 ^［52］。这2项研究提示，在发热的重症患者中应用NSAIDs须谨慎。尤其在伴有低血压、肝肾功能受损、水钠潴留、胃肠道出血和血小板功能障碍等患者中使用NSAIDs类药物时，需进行安全评估。