3　循环功能障碍的诊断、评估与治疗

因感染引起的循环功能障碍，由于血管紧张度降低，导致低血压和血液再分布，机体不能将足够的氧运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，并伴血乳酸水平升高。急性循环衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。

（1）推荐对皮肤（表皮灌注程度）、肾脏（尿量）、脑（意识状态）等器官进行组织灌注的临床评价（Ⅰ类推荐，C级证据）

推荐依据：对i-MODSE患者进行常规筛查，加强心率、血压、体温及其他体格检查参数的动态监测，严密观察皮肤（出现皮肤花斑、肢体湿冷、感觉异常等）、尿量（<20～40ml/h可考虑肾灌注不足）及意识状态（反应迟钝、定向障碍、谵妄等），以便早期确定可能发生的休克并及时干预。

（2）循环衰竭时常合并低血压［定义为收缩压<90mmHg，或较基线下降≥40mmHg，或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<65mmHg］，但低血压并非诊断循环衰竭的必要条件（Ⅰ类推荐，B级证据）；推荐同时对中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO₂）及其他灌注指标进行监测（Ⅰ类推荐，A级证据）

低血压并非诊断休克的必备条件，循环衰竭早期机体可通过血管收缩代偿性维持血压正常 ^［53］，但组织灌注和氧合可能已显著降低，此时可出现ScvO ₂下降和血乳酸水平升高 ^{［54，55］}。ScvO ₂可提供关于氧输送和氧平衡的重要信息，ScvO ₂降低提示O ₂输送不足 ^［54］。近期2项随机对照研究结果提示，ScvO ₂基线水平较高者病死率较低 ^{［56，57］}。ScvO ₂>70%时，混合静脉或中心静脉血与动脉血CO ₂分压差（pCO ₂间隙）>6mmHg，亦提示灌注不足 ^{［58，59］}。另外需要注意的是，休克严重阶段因氧利用障碍，ScvO ₂反而升高，往往提示病情危重。

（3）推荐对所有怀疑循环衰竭患者进行血清乳酸水平测定。血乳酸升高或碱缺失可作为评估及监测i-MODSE患者低灌注严重程度的敏感指标（Ⅰ类推荐，C级证据）

血清乳酸水平可作为危重病状态下判断组织低灌注严重程度的重要指标 ^［60］，特别是感染诱发循环障碍者。血乳酸水平的上限通常为2mmol/L。然而研究表明，脓毒症休克患者血乳酸>1.5mmol/L，病死率显著增加 ^［61］。