病原学阴性肺结核可见于活动性肺结核中的任一类型。

原发综合征的原发病灶在胸片上主要表现为上叶尖后段或下叶背段的斑片状、片状或结节状阴影。淋巴管炎表现为自肺内病变引向肺门的索条状阴影。肺门淋巴结炎则主要表现为肺门或纵隔淋巴结肿大，边缘或清楚或模糊。若同时具有原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大者，则称为原发综合征的“双极期”。

原发病灶在CT影像上亦表现为小片状、片状或大片状阴影，边缘模糊，亦可表现为结节状阴影，形态规则或略不规则，境界尚清。但淋巴管炎往往不易诊断，可能与CT的横断面成像有关。有时因为原发病灶浸润范围较大，或病灶紧贴纵隔和肺门，也使得淋巴管炎无法分辨。肺门或纵隔淋巴结肿大在CT影像上表现较为典型，可清楚显示肿大的淋巴结影。往往在不同层面或者在同一层面可明确显示肺内的原发病灶和肿大的肺门或纵隔淋巴结（病例1，图A、B）。增强CT显示较小的淋巴结多有较均匀强化，而>1.0cm尤其2.0cm以上者多呈边缘环形强化、中心低密度无强化等表现。

由于原发病灶往往表现为局限片状或结节影，且往往以增生性肉芽肿为主要表现，而肿大淋巴结也以增生性肉芽肿改变为主，故痰结核分枝杆菌检测往往阴性，这种病理改变特点与机体的免疫状况等均密切相关。

肺门和纵隔淋巴结结核是肺内原发病灶已经吸收，而被累及的淋巴结结核病变继续存在或进展的一种表现。在胸片上主要表现为病变侧肺门增大或纵隔增宽，部分亦可表现为凸向肺野结节或肿块状影，即“肿瘤型”，当同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大影，即“炎症型”。

CT影像可清晰显示肺门和纵隔淋巴结结核的病变部位、累及范围和肿大状况。肺门和纵隔淋巴结结核有时表现为单个淋巴结肿大，以单侧肺门、4区和7区较为常见，有时表现为多组淋巴结肿大，以2区、4区和7区较为常见，肿大淋巴结长径多在1.0～2.0cm之间。有时也可表现为一组淋巴结肿大，且淋巴结周围脂肪消失，相互融合成一较大的肿块状。

通常CT增强扫描显示1.0cm以下的肿大淋巴结可均匀强化，≥1.0cm肿大淋巴结可出现边缘强化，尤其是≥2.0cm者多出现边缘环形强化，中心低密度无强化，但部分直径1.0～2.0cm大小的肿大淋巴结也可表现为较均匀强化。而相互融合成一体的肿大淋巴结除边缘强化外，其内部可见多个分隔状强化。有报道认为肿大淋巴结边缘环形强化和中心低密度无强化征象，以及伴有肿大融合改变的分隔状强化是纵隔淋巴结结核的特征性表现，其病理基础为淋巴结包膜及包膜下结核性肉芽组织血管丰富和融合残留的淋巴结包膜及其增生的肉芽组织强化所致。但值得注意的是，纵隔淋巴结结核的多发性肿大淋巴结，即使同一病例也可同时存在多种强化形式，如不均匀强化合并环形强化达43.6%等（病例2，图A、B）。

肺门和纵隔淋巴结结核由于肿大淋巴结包膜完整，既没有出现肿大淋巴结与肺的界面的包膜破溃，也没有形成与支气管穿透的淋巴瘘等，故通常绝大多数的病原学检测很难获得阳性结果。

血行播散性肺结核主要为结核分枝杆菌侵及血管进入血液循环引起的一种肺部播散性结核病变。

急性血行播散性肺结核又称急性粟粒性肺结核，多由大量结核分枝杆菌一次或短时间内多次进入血液循环而形成，多见于儿童和青少年。在病理上主要是形成两肺弥漫分布的结核性肉芽肿结节为特点。

急性血行播散性肺结核胸片表现为两肺弥漫分布的粟粒样影，直径约0.1～0.2cm大小，往往边缘清楚。粟粒病灶在分布、大小和密度上表现为“三均匀”状态为其特点。但在粟粒性肺结核的早期阶段，胸片仅表现为肺野透过度减低，应进一步CT检查和结合临床表现诊断。

在HRCT或薄层CT上急性血行播散性肺结核表现为两肺弥漫分布的粟粒结节影，呈典型的随机分布状态，粟粒结节大小约0.1cm左右，稍大者达0.2～0.3cm。且大小相对一致，往往从肺尖到肺底较均匀分布（病例3，图A、B、C）。

值得注意的是，急性血行播散性肺结核早期阶段（2周左右），CT也仅表现为弥漫磨玻璃密度影，很难清楚分辨细小的粟粒影；而在进一步进展以后粟粒结节增大融合，同时伴随小叶间隔增厚等改变，应注意与弥漫性细支气管肺泡癌相鉴别。

由于急性血行播散性肺结核在病理上是以弥漫性结核性肉芽肿为特点，尤其是部分不伴有明显渗出性改变的患者，故通常病原学检测多为阴性是容易理解的。

亚急性或慢性血行播散性肺结核由少量结核分枝杆菌或在较长时间多次进入血液循环而形成，且多见于成人。但在病理上仍然是以增生性肉芽肿改变为主，故往往结核分枝杆菌检测也多为阴性。

亚急性或慢性血行播散性肺结核，无论胸片或是CT影像，均可表现为以两肺中上部分布为主的弥漫结节影，在分布、大小和密度上，从两肺上叶尖段至下叶基底段呈逐渐递减状态（病例4，图 A、B）是其特点。

但值得注意的是，慢性血行播散性肺结核往往伴有不同程度的融合等改变，通常结节以两肺上叶分布为主，可大小不一，与急性和亚急性血行播散性肺结核的表现均不尽相同。

继发性肺结核主要是机体再次感染结核分枝杆菌或肺内结核病灶的内源性复发所致，大都见于成人。其病理改变往往依病程阶段的不同，渗出、增生与变质性三种病理改变可同时存在，或以一种改变为主向另一种改变移行。

继发性肺结核无论胸片或是CT影像主要表现为多发性斑片状、小片状、亚段性实变、孤立结节或多发性结节等多种表现，且往往多种形态病灶并存，且病变位置多发于两肺上叶尖后段及两肺下叶背段。

从病理解剖学角度分析，肺部均匀的片状阴影应该属于所有渗出性炎症的共性表现，若片状阴影同时与增生性结节，或与变质性（干酪坏死）病变并存时，则显然有助于肺结核的诊断。因此，立足于评价片状阴影是否与结节、空洞、小叶中心性阴影等并存，或者是否与索条及钙化病灶并存等，是确定肺结核影像诊断的基本方法。由于病原学阳性的肺结核病变主要与肺结核空洞形成密切相关，而以局限斑片、多发性结节或孤立结节等为主要表现的肺结核病变，其病原学检测通常多为阴性（病例5，图A、B），值得重视。

结核球是指纤维包裹的干酪坏死病灶，直径在2.0cm以上者，文献报道也包括1.0cm以上者。

在胸片和CT影像上，结核球多呈圆形或类圆形，边缘多光滑，无分叶或浅分叶，病灶内部常常密度均匀，部分可伴有局限溶解空洞，有时表现为近心端局限溶解空洞，部分结核球内亦可伴有散在的钙化，病灶周围有时可见小结节状卫星病灶，或伴有不典型的胸膜凹陷征等（病例6，图A、B），影像表现较为典型。

增强CT显示结核球仅纤细的包膜强化，而病灶内部无强化，最大增强上升值多在15Hu以内。

值得重视的是，部分结核性肉芽肿结节与干酪坏死并存，往往增强CT显示病灶边缘不规则强化，病灶中心部位相对低密度无强化是其特点。若单纯的肉芽肿结节往往强化较为明显，此时应结合病灶形态进行分析，具有重要的鉴别意义。

表现为孤立结节的结核病灶，无论是典型的结核球，还是肉芽肿结节伴不同程度的干酪坏死改变，往往病原学检测很难获得阳性结果，尤其是孤立的肉芽肿结节的确诊最为困难，必要时进行CT引导下的穿刺活检进一步诊断。

空洞是肺结核的一种常见表现，主要是结核病变干酪坏死病灶液化经支气管排出后形成。理论上伴有空洞的肺结核病变病原学检测多为阳性，但部分表现为薄壁或者洞壁轻度厚薄不一的肺结核空洞，内壁光滑或相对光滑，表明其空洞内的干酪坏死病灶经引流支气管基本排空，此时的病原学检测往往多为阴性，再加上空洞周围病灶大部分被吸收，或部分纤维化改变，其诊断依据自然归类于临床诊断病例，但重视空洞的影像形态分析仍然具有重要价值（病例7，图A）。

当然，洞壁光滑规则的厚壁空洞、纤维空洞和硬壁空洞，即使病原学检测阴性，在影像形态上均具有一定特点，同样值得重视。

肺损毁是由浸润性结核病变没有得到及时有效的治疗，病变反复恶化、进展，长期迁延所造成的不良后果。

胸片显示在一侧或两侧上中肺野可见多个纤维厚壁空洞，且大小不一，其周围伴有较为显著的纤维化改变，与增厚的胸膜连成一片。由于纤维组织的收缩牵拉，使得肺体积缩小，肺门上提，下肺纹理呈垂柳状。纵隔、气管、心影向患侧移位，肋间隙变窄，胸廓塌陷。此外，同侧或对侧肺野可见斑片结节状支气管播散性病灶，肺气肿、肺大疱等多种合并病变等。

肺损毁在CT影像上与胸片表现基本相同，病变部位体积缩小，其内可见多个大小不一的纤维空洞，形态不整，并可见扭曲扩张的支气管，病变邻近部位的胸膜增厚粘连显著或伴有钙化，胸廓塌陷，纵隔向患侧移位等（病例8，图A、B）。

支气管结核是指发生于支气管黏膜及黏膜下层的结核性病变，但往往伴有肺内的继发性结核病变，或与肺结核同时存在，故在新的肺结核分类中将其分类为肺结核范畴。支气管结核在病理上可分为浸润型、溃疡型、增殖型、软骨塌陷型、瘢痕狭窄型、支气管淋巴瘘型6种类型。

支气管结核在胸片与CT影像上主要表现为：①支气管腔狭窄与阻塞，且往往狭窄段较长。②狭窄或阻塞段支气管壁增厚。③狭窄或阻塞段支气管所属的肺组织继发性不张。④同侧或对侧肺组织斑片状或小片状播散性结核病灶。⑤肺门往往无肿大的淋巴结（病例9，图A、B）。随着CT技术的进一步应用，多层面重建技术（MPR）亦能从冠状面和矢状面等显示支气管结核病变的状况，尤其是评价支气管狭窄的长度等。

当支气管结核表现为增殖型，或者进一步发展为软骨塌陷型和瘢痕狭窄型时，病原学检测往往为阴性结果，但重视其影像学表现及结合支气管镜检查，仍然能够做出正确诊断。

结核性胸膜炎为结核分枝杆菌经血液循环、淋巴或肺部结核病变直接波及胸膜而致病，在胸部结核中最为常见，且与肺结核之间存在一定的关联性，故新的结核病分类将其分类为肺结核一并管理。此外，由于结核性胸膜炎是发生于胸膜腔的病变，故常规的病原学检测均为阴性，值得重视。

结核性胸膜炎可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种。干性胸膜炎胸片和CT往往均无明显阳性征象，渗出性胸膜炎则根据渗出液量的多少，以及渗出液存在于胸腔内的位置与状态等而表现不同。

（1）少量胸腔积液（积液量300～400ml）在正位胸片上，少量胸腔积液仅表现为肋膈角变钝。此时若旋转至斜位或侧位胸片观察时方可显示。

（2）中量胸腔积液（积液量500ml以上，或积液量约平第4前肋间隙高度）在正位胸片上，表现为典型的渗液曲线，即外高内低，上淡下浓的弧线状阴影病（病例10，图A）。在侧位胸片上，可见在前后胸壁形成与正位胸片一样的2个外高内低的渗液曲线阴影。由于肺组织的弹性回缩，液体的重力作用，液体表面张力和胸腔内毛细血管的吸力等因素，使得胸腔内游离液体的分布越向下部越厚，越向上越薄，围绕并压缩肺组织。实际上胸腔内液体的最高点四周相等，之所以表现为外高内低的渗液曲线影，只是投照时X线与侧胸壁及其积液呈切线关系而已。

（3）大量胸腔积液（积液量1 000ml以上，或积液量约平第2前肋间隙高度）在正位胸片上，表现为一侧胸腔均匀的致密阴影，有时仅肺尖部可见一小部分稍透亮的被压缩的肺组织。患侧肋间隙增宽，气管及纵隔心影向健侧移位。侧位胸片上亦呈均匀的致密阴影（病例11，图A）。

是游离的液体被局限、包裹，分布于粘连的胸腔内所形成。

主要是胸膜腔的粘连所形成。一般多发生于下部胸腔的侧壁和后壁，少数发生于上部胸壁或前胸壁。在胸片影像上，非切线位表现为片状阴影，边缘不清。切线位表现为凸向肺内的“D”字征，即呈半圆形均匀密度增高阴影，宽基底紧贴胸壁，边缘光滑锐利，与胸壁夹角呈钝角。

为胸腔内游离液体积聚于叶间胸膜内而成。其胸片表现视液体积聚于叶间的部位而不同：当水平叶间积液时，在正侧位胸部平片上均表现为边缘光滑的梭形阴影；当斜裂叶间积液时，在正位胸部平片上无一定的形态特点，但在侧位上亦呈边缘光滑的梭形阴影。

纵隔叶间积液是指胸腔内游离液体积聚于纵隔叶间或胸壁叶间部位而成。在正侧位胸部平片上，均表现为三角形阴影，其尖端沿着叶间裂指向肺野，宽基底贴在胸壁或纵隔面。三角形阴影在前弓位上显示更加清楚。

为胸腔内游离液体积聚于肺底与膈面之间的胸膜腔而成。其原因：①肺底部胸膜腔毛细血管和淋巴管的回吸收作用和引力。②肺底部组织弹性回缩所形成的负压。③膈肌收缩（液体重力作用）加大了肺底部胸膜腔的负压。在正位胸部平片上主要表现为：膈肌位置升高；“膈”顶弧度不如正常者自然，较平坦，其最高点比正常者偏外；在右侧“膈肌”与水平裂或肺门之间距离缩短，在左侧“膈肌”与胃泡间距离增宽；两下肺血管纹理因肺受压略密集或稍呈水平走行。

若怀疑“肺底积液”，可在透视下嘱患者向患侧尽量倾斜并深呼气，可将肺底积液倒出来；或取卧位透视，使肺底积液流向后胸壁，可见患侧透过度减低；取患侧向下的侧卧水平投照，使液体沿侧胸壁分布，即使是少量积液亦能分辨；CT检查具有重要价值。

部分胸腔积液患者在接受抗结核药物治疗后，虽短期内胸腔积液被吸收，但往往出现单发或多发性结节或团块状影。经手术病理证实，这些结节或团块病灶位于脏壁层胸膜之间，或包被于叶间胸膜之内。且全部患者均可见病灶周围胸腔粘连闭锁，大体切面显示病灶周围包绕一层厚薄不一的纤维组织，内壁为结核性肉芽组织，其内为干酪坏死物质，部分伴有溶解坏死，故称之为“胸膜腔结核瘤”。值得注意的是，胸膜腔结核瘤除发生于叶间者易被误诊为肺内肿块外，其他类型均表现为局限性软组织块影，往往呈类圆形或不整形，基底紧贴胸壁，与肺的分界大多数光整，少数不规则（病例12，图A、B）。一般认为若与肺的分界面毛糙时，可能为部分病变侵入肺实质。这种在胸腔积液经治疗积液被吸收或部分被吸收之后出现的胸膜腔肿块影，基本可以做出胸膜腔结核瘤的诊断；必要时可在CT引导下经皮行胸膜腔病灶穿刺活检，以便做出进一步确诊。