患者，男性，25岁。因“发热伴四肢无力、意识障碍1个月余”于2014年12月12日收入院。

现病史：患者于2014年11月5日着凉后发热，体温最高达39℃，不伴咳嗽、咳痰，次日出现周身皮疹，前胸及后背多发，无明显瘙痒及疼痛，予降温对症治疗后，体温正常，皮疹减轻。1周后出现排尿困难，并再次发热，体温波动于38～39℃，于当地医院留置导尿管。11月13日患者出现四肢无力，双下肢为主。11月14日出现呼吸困难，予紧急气管插管上呼吸机，此后病情逐渐加重，11月20日出现意识障碍，并逐渐加重至昏迷。患者于外院住院治疗，先后予更昔洛韦抗病毒（剂量及疗程不详）、血浆置换（2014年11月18日）、丙种球蛋白（2014年11月15日至20日，疗程5天，剂量不详）、甲泼尼龙冲击治疗（2014年11月21日至12月10日，起始剂量1g/d，每3日减半至60mg/d）。患者于2014年12月4日意识逐渐好转，可自主呼吸，能间断脱机，但四肢仍无自主活动，为求进一步诊治转入我科。

既往史：既往体健，否认自身免疫性疾病史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：T 38℃，P 128次/min，R 20次/min，BP 127/87mmHg。气管切开，留置鼻饲管和导尿管。形体消瘦，前胸及后背多发散在暗红色皮疹。胸廓活动度低，咳嗽力弱，双肺可闻及湿啰音，其余内科查体未见异常。专科查体：神志清楚，言语不能（气管切开），双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏。双眼球各方向活动充分，无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称。四肢肌力0级，四肢肌张力减低，双侧腱反射未引出，双侧病理征未引出。深、浅感觉查体不合作。颈软，Kernig征（−）。

化验检查：血肿瘤标志物均正常。甲状腺功能未见异常。自身免疫抗体全套均为阴性。

辅助检查（外院）：

2014年11月21日腰穿：脑脊液压力240mmH ₂O，WBC 96/mm ³，单核细胞55%；蛋白1.07g/L（正常范围：0.15～0.45g/L），糖和氯化物正常。11月13日肌电图检查：神经传导速度正常，F波出现率低。12月10日头颅MRI：脑内白质广泛脱髓鞘改变（图6-1）。12月12日胸部X线：左侧大量胸腔积液，左肺大片状实变影。

意识障碍伴四肢无力待查

急性播散性脑脊髓炎可能性大

2014年12月15日腰穿：压力145mmH ₂O，WBC 6/mm ³，RBC 12/mm ³，蛋白正常，糖2.2mmol/L（正常范围：2.5～4.4mmol/L），氯化物 114mmol/L（正常范围：120～130mmol/L）；血及 CSF寡克隆区带（OB）（−），IgG 指数 0.86（正常范围：< 0.85），血髓鞘碱性蛋白（MBP）6.04μg/L（正常范围：< 2.5μg/L），CSF 髓鞘碱性蛋白（MBP）7.82μg/L（正常范围：< 3.5μg/L），IgG鞘内合成率3.63mg/24h（正常范围：< 7.0mg/24h）。CSF细菌、真菌、隐球菌、结核杆菌涂片及培养均阴性。脑脊液病毒抗体（−）。血腺病毒7型抗体IgM（+），余病毒抗体阴性。血自身免疫抗体（−）。血水通道蛋白抗体（−）。

2014年12月18日头颅MRI：延髓、脑桥、双侧桥臂、双侧脑室周围及大脑皮质下白质可见广泛对称性长T ₁、长T ₂异常信号，增强扫描未见明显强化（图6-2）。

入院后急予呼吸机辅助呼吸，加强痰液引流，先后予头孢米诺、头孢哌酮舒巴坦静脉点滴治疗肺部感染，阿昔洛韦0.5g/次，每8小时1次，静脉滴注，泼尼松继续30mg/d，并加强对症营养支持治疗。

病史特点：①青年男性，急性病程。发热、尿便障碍、四肢无力、意识障碍为主要表现，免疫治疗有效。②查体：神清，气管切开呼吸机辅助呼吸，脑神经未见异常，四肢肌张力低，四肢肌力0级，腱反射对称低，双侧病理征阴性。胸廓活动度低，咳嗽力弱。③腰穿：压力高，以单核细胞为主的白细胞增多，蛋白中度升高，糖及氯化物正常。④头颅MRI示脑白质广泛长T _1、 长T ₂ 异常信号，考虑脱髓鞘病变。⑤肌电图检查F波出现率低。

定位诊断：四肢肌张力低，肌力下降，腱反射未引出，病理征阴性，定位于下运动神经元病变；排尿障碍，定位于脊髓排尿中枢；病程中有意识障碍，定位于脑干网状结构或双侧半球。综上定位于大脑、脑干、脊髓及周围神经。

定性诊断：青年男性，有感冒前驱病史，急性发病，神经系统表现为以广泛脑白质、脑干、脊髓和周围神经受累，脑脊液白细胞中度增多，以单核细胞为主，蛋白中度升高，糖和氯化物正常，考虑为免疫介导的神经系统脱髓鞘病变，以急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）可能性大，同时累及神经根，免疫治疗有效也支持此诊断。ADEM为一种免疫介导的，以脑和脊髓白质脱髓鞘为主的疾病，与病毒感染、疫苗接种关系较大。患者病情及影像学的表现更像急性坏死性出血性脑脊髓炎（急性出血性白质脑炎），但CSF红、白细胞数都不够多。此外，还应进一步寻找脊髓受累的证据。

鉴别诊断：多发性硬化（multiple sclerosis，MS），Marburg变异型，即瘤样MS，该病以脑白质脱髓鞘为主要表现，病灶比较大，病变不像ADEM广泛弥漫，有开环状强化。一般MS少见意识障碍，复发风险较高，而ADEM可以合并意识障碍，多为单相病程，重型病死率较高。

2014年12月19日颈椎MRI：C ₁～C ₇节段脊髓内长节段等或长T ₁、长T ₂异常信号（图6-3）；增强扫描未见强化。12月23日胸椎MRI：T ₃～T ₁₀节段脊髓内长节段等或长T ₁、长T ₂异常信号（图6-4）；增强扫描未见强化。

2014年12月31日肌电图：针极肌电图所见符合神经源性病变，四肢神经传导速度正常，F波未引出，根性可能性大。住院期间继续口服泼尼松30mg/d，患者四肢无力逐渐好转。2015年1月10日查体：双上肢远端肌力3 ⁺级，双下肢远端肌力2级，近端肌力1级。1月11日下午6：50，患者无明显诱因突发四肢抽搐，双眼向上凝视，呼之不应，持续约1分钟后抽搐停止，考虑症状性癫痫。复查头颅MRI见脑白质脱髓鞘较前好转，为预防病情波动再次予甲泼尼龙500mg/次，每日1次静脉滴注，共5天，后改为泼尼松30mg/d口服，同时予苯妥英钠100mg/次，每日3次口服。患者未再发作抽搐，四肢无力及呼吸力弱亦逐渐好转，于2015年1月19日拔出气管套管。之后进行肢体康复训练，病情逐渐好转。

2015年2月13日出院。出院时能自行进食，不需他人搀扶下可行走300m，排尿困难有所减轻，但有尿不尽感。出院查体：神清语利，双上肢肌力5级，左下肢近端肌力4级，右下肢近端肌力3级，双侧远端肌力5级，双下肢腱反射亢进（+++），踝阵挛（+），双侧Babinski征（+）。

出院后激素逐渐减量，每2周减1片直至停用。患者四肢肌力继续改善，排尿费力感逐渐减轻。生气后癫痫发作2次，化验发现苯妥英钠浓度偏低，调整剂量后未再发作。

出院后1年5个月（2016年7月）门诊复查，行走如常，但不能快跑，不能长时间憋尿。查体：神清，语利，脑神经未见异常，高级皮质功能正常，四肢肌力5级，双下肢肌张力稍高，腱反射亢进，双侧病理征阳性，深、浅感觉无异常。复查头颅MRI示双侧半球及脑干白质病灶明显减少，左侧半球病变基本消失，增强扫描未见强化；脑白质轻度萎缩性改变。颈椎及胸椎MRI脊髓内病变消失。（图6-5）

急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）

急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱鞘性疾病，以脑和脊髓白质受累为主要表现，亦可累及视神经。病理学特征为静脉血管周围炎症细胞浸润及神经纤维脱髓鞘改变。发病率0.3/10万～0.6/10万，多发于儿童和青壮年，男性略多于女性。冬春季节高发，常继发于呼吸道或胃肠道病毒感染、疫苗接种后，50%～85% ADEM在发病前有病毒感染或疫苗接种史，平均潜伏期是4～12天。发生在疫苗接种后的称为接种后脑脊髓炎，发生在感染性疾病后的称为感染后脑脊髓炎，无明显诱因的称为特发性脑脊髓炎。该病起病急，病情进展迅速，一般2～5天达到高峰，如不及时诊断治疗，多数会留有后遗症，甚至死亡。因此早期诊断、早期治疗尤为重要。本例患者存在明显前驱呼吸道病毒感染病史。

目前病因尚不明确，病前多有疫苗接种史或感染史，鉴于病变区域无病原体检出，目前普遍认为本病是由于自身免疫损伤所致，可能是由于某些病原体的氨基酸序列和人体中枢神经系统髓鞘蛋白的氨基酸序列结构相似。当病原体感染人体激活T细胞免疫后，机体产生的抗体与中枢神经系统髓鞘发生交叉反应，导致髓鞘破坏。但仍有部分病例病前无明确诱因，推测可能存在隐源性感染，因此不能因缺乏前驱感染症状或接种史而否认ADEM的诊断。

ADEM广泛累积于包括大脑、小脑、脑干、脊髓在内的中枢神经系统，且近年来大量报道证实有周围神经损害，其临床表现复杂多样。往往首发非特异性症状，如头痛、易激惹、嗜睡、发热、恶心、呕吐等，继而出现局灶性神经功能缺损症状。根据受累部位的不同，ADEM有如下表现：单侧或双侧锥体束征（60%～95%）、急性偏瘫（76%）、共济失调（18%～65%）、脑神经麻痹（22%～45%）、癫痫（13%～35%）、偏身感觉障碍（2%～3%）等，脑干受累时会有11%～16%患者出现呼吸衰竭。上述症状均合并不同程度的意识障碍，严重程度从嗜睡到昏迷不等。虽然ADEM临床症状较重，但多数患者可完全治愈。

最为严重的ADEM是急性出血性白质脑炎（acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE），主要表现为快速进展的CNS白质出血性脱髓鞘，头颅CT或MRI发现以大脑白质受累为主的多发病灶，伴点状或片状出血，尤以磁敏感加权成像（SWI）显示无移位髓内静脉伴点状出血可作为一种独特的AHLE早期诊断线索。该病致死率很高，幸存者后遗症明显，死亡原因为严重的脑水肿和颅内压升高。本例患者虽早期临床症状严重，但影像学尤其SWI无出血表现，激素治疗反应好，且没有明显后遗症，不支持AHLE诊断。ADEM时周围神经系统（peripheral nervous system，PNS）也可同时受累，表现为急性多发性神经根神经病。PNS多与中枢神经系统（central nervous system，CNS）同时受累，或CNS首先受累，间隔很短时间后出现PNS受累。PNS的髓鞘和轴索受累比例相当。本例患者入院后的体征存在下运动神经元受累表现，肌电图发现F波出现率低，提示合并周围神经受累。

MRI检查对ADEM诊断至关重要。头颅MRI T ₂加权成像及液体衰减反转回波成像（FLAIR）表现为在大脑白质、灰白质交界区、小脑、脑干及脊髓多发、不对称的大面积高信号改变，边缘不清。深部灰质也常常受累（40%～60%），且常为双侧性的，但皮质受累少见。与多发性硬化（MS）相比，近皮质、侧脑室旁脑白质和胼胝体病变发生率较低。ADEM起病时MRI可以正常，5～7天后病灶迅速出现并逐渐扩大，伴强化，是否出现强化与炎症时期相关。强化类型包括环形强化、结节状强化、线状或点状强化。脑脊膜却少见强化。脊髓病变主要累及胸髓，为长节段、肿胀病灶，可伴有不同程度的强化。病灶强化一般会持续2个月左右。

脑脊液检查：压力轻到中度升高，白细胞可轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白水平轻度升高，但25%～33%的患者CSF无异常。与MS相比，ADEM的CSF白细胞水平更高，一般超过50/mm ³，蛋白水平较高，提示血脑屏障的破坏更严重。ADEM的IgG合成率不高，寡克隆区带也不常见（0%～29%），而且也是短暂性的，这点与MS不同。ADEM的鞘内存在Th1和Th2活化，伴随鞘内相关细胞因子和趋化因子的产生。

长期以来ADEM没有统一的诊断标准，2012年国际儿童MS研究小组提出了针对儿童的ADEM诊断标准如下：①首次发作的多灶性临床中枢神经系统事件，病因可能是炎性脱髓鞘；②伴有不能用发热解释的脑病样症状；③急性期存在典型脑部MRI病灶：弥漫性边界不清的直径大于1～2cm的大病灶，主要累及脑白质的等或长T ₁、长T ₂异常病灶，也可累及丘脑或基底节的深部灰质；④发病3个月或更长时间没有出现新的临床症状和MRI病灶。要求具备以上所有特点方可符合典型ADEM的诊断。

本例患者青年男性，平素健康；起病急，病情进展快，有上呼吸道感染前驱症状；1周后出现排尿困难，随后出现四肢无力、呼吸困难及意识障碍等脑和脊髓受累症状；MRI提示双侧大脑半球皮质下白质、脑干及上胸段脊髓多发斑片状长或等T ₁、长T ₂异常信号，FLAIR高信号，颅内病灶直径> 2cm；脑脊液压力240mmH ₂O，白细胞96/mm ³，单核细胞55%，蛋白明显升高，糖和氯化物正常，OB阴性；皮质类固醇治疗有效，恢复较好，MRI未见脑坏死病灶。以上特点支持ADEM的诊断。

ADEM没有特异性生物学标志物，需排除其他类似疾病方可诊断。临床上与病毒性脑炎及经典MS首次发作仍难以鉴别，MRI检查可为大多数患者提供有价值的鉴别证据。①单纯疱疹病毒性脑炎：病变主要发生在颞叶、岛叶、额叶眶面，并累及灰质，ADEM病变主要发生在皮质下脑白质。两者均可出现意识障碍，但病毒性脑炎意识障碍出现早，而ADEM首先出现瘫痪、尿便障碍和共济失调等局灶性神经系统症状。本例患者起病时有高热，腰穿压力较高，白细胞数偏高，当地曾考虑病毒性脑炎。但患者以脊髓受累起病，随后出现脑部症状，MRI提示颅脑和脊髓广泛病变，肌电图有周围神经受累，且抗病毒治疗无效，不支持病毒性脑炎。②ADEM与MS均为中枢神经系统脱髓鞘病，二者的关系尚不明确，又因两者均缺乏特异性诊断标准，不典型或复发型病例可造成诊断上的困难。但ADEM多见于儿童，发病前多有诱因，为单时相，少有复发；弥漫性脑损害的症状明显，如发热、有脑膜刺激征、癫痫、失语和脑病表现等；MRI示病变广泛，可出现大脑、小脑、脑干、脊髓甚至深部灰质如基底节、丘脑病灶，特别是丘脑是否受累可作为鉴别ADEM和MS的重要依据。③自身免疫性脑炎：为亚急性病程，往往累及灰质，影像学检查结果对诊断有帮助，相应的抗体阳性可以确诊。

ADEM急性期治疗首选类固醇皮质激素，它可减少CNS的炎症反应，促进临床好转。皮质类固醇一般选用激素冲击疗法，即甲泼尼龙1g/d，静脉滴注，连用3～5d，继而换为泼尼松1～2mg/（kg·d），口服，连续1～2周，随后在2～6周逐渐减量，减量过程不能太快，维持用药的时间最好不短于12周，否则可能会引起ADEM的复发。对缓解不明显或早期复发的患者可予第二次激素冲击治疗。丙种球蛋白（IVIg）静脉滴注或血浆交换是二线治疗，适用于激素治疗有禁忌、无反应或病情进行性加重的患者。丙种球蛋白的用法是0.4g/（kg·d），连用5d。血浆置换有时用于重症患者，标准疗法是隔日血浆交换，1∶1交换，治疗5～7次。大多数ADEM对皮质类固醇反应良好，但对合并CNS和PNS损害者效果略差，有效率不到40%，对这类患者再予IVIg可能有半数患者有效。对于多次复发或持续进展的ADEM也可以考虑免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺或硫唑嘌呤，但有效性尚不确定。

45%～65% ADEM患者预后良好，15%～30%遗留中重度功能障碍，病死率为0～15%。年龄大、起病残疾程度重、血脑屏障破坏明显、脊髓和PNS受累较重者预后较差。ADEM复发率为24%～30%，男性、年龄大、同时合并CNS和PNS受累者更易复发。

1.BERZERO G，CORTESE A，RAVAGLIA S，et al. Diagnosis and therapy of acute disseminated encephalomyelitis and its variants[J]. Expert Rev Neurother，2016，16（1）：83-101.

2.TENEMBAUM S. CHITNIS T. NESS J，et al. Acute disseminated encephalomyelitis[J]. Neurology，2007，68（16 Suppl）：S23-S36.

3.KOELMAN DL. CHAHIN S. MAR SS，et al. Acute disseminated encephalomyelitis in 228 patients：A retrospective，multicenter US study[J]. Neurology，2016，86（22）：2085-2093.

4.KRUPP LB，TARDIEU M，AMATO MP，et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders：revisions to the 2007 definitions[J]. Mult Scler，2013，19（10）：1261-1267.

5.POLMAN CH，REINGOLD SC，BANWELL B，et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis：2010 revisions to the McDonald criteria[J]. Ann Neurol，2011，69（2）：292-302.

6.CHAUDHRY LA，BABUR W，CHAUDHRY GA，et al. Acute disseminated encephalomyelitis：a call to the clinicians for keeping this rare condition on clinical radar[J]. Pan Afr Med J，2018，29：138.