结 核 病
李燕明
北京医院呼吸与危重症医学科
学习目标
1.全球和我国结核病流行病学趋势。
2.结核病的危险人群。
3.肺结核的影像学特点。
4.结核病诊断方法。
5.抗结核常用药物和常用的化疗方案。
6.耐药结核病的治疗方案。
7.特殊结核病人群的注意要点。
掌握要点
1.结核病的影像学特点。
2.结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、抗酸染色、分子病原学诊断、分子药敏检测等检测结果的解读。
3.不同结核病的化疗方案的选择。
参考文献
1.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会。中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS+288-2017/2008）。卫计委官网（http：//www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml）。2017。
2.中华医学会结核病学分会：肺结核诊断和治疗指南。
3.中华医学会放射学分会：肺结核影像学及分级诊断专家共识。
4.Falzon D，Schünemann HJ，Harausz E，et al.World Health Organization treatment guidelines for drugresistant tuberculosis，2016 update.Eur Respir J，2017，49（3）.
5.Hoppe LE，Kettle R，Eisenhut M，et al.Tuberculosis—diagnosis，management，prevention，and control：summary of updated NICE guidance.BMJ，2016，352 ：h6747.
一、结核病的流行病学
结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病，可累及几乎全身各个组织和器官，肺是最重要和最常见的受累器官，肺结核具有传染性。
WHO 2018年发布的结核病全球报告显示（2017年数据）：
1.结核病是单病原引起的最常见感染性疾病（超过HIV/AIDS）。
2.160万死亡（HIV阴性：130万；HIV阳性：30万）。
3.新发结核病病例1 000万（成人：男性580万，女性320万；儿童：100万）；2/3的新发病例在以下8个国家：印度（27.4%）、中国（8.9%）、印尼、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和南非。
4.新发MDR-TB病例55.8万：印度（24%）、中国（13%）和俄罗斯（10%）。
5.全球结核杆菌潜伏感染（感染结核菌，但未发病）17亿，占世界总人口23%。
6.我国是结核病高负担国家（第二），是MDR-TB高发国家。人口老龄化和免疫抑制人群的增加，结核防控面临巨大挑战。我国HIV/AIDS虽总体处于低流行、特定人群和部分重点地区高流行态势，要密切关注结核菌和HIV病毒的双重感染情况。
二、结核病的传播的生物学环节
1. 病原学
（1）结核分枝杆菌的形态与染色特性：
细长略弯曲，不易着色，经萋-尼氏抗酸染色呈红色。
（2）培养特性：
专性需氧菌；营养要求高，生长缓慢；根据接种菌多少，一般2～4周可见菌落生长，液体培养基内，1～2周即可生长；易产生耐药性变异及L型细菌。
（3）抵抗力：
对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力，对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物易产生耐药性。
（4）致病性：
结核分枝杆菌不产生内、外毒素。致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症、菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
2. 传染源
活动性结核病人（肺结核、喉结核），特别是高效价的痰涂片阳性、空洞型肺结核、咳嗽剧烈的患者。
3. 传播途径
呼吸道感染是主要感染途径，飞沫核传播；消化道感染是次要途径。
4. 环境因素
在温度适合的室内环境中，70%的结核分枝杆菌可存活3h；在干燥痰内可存活6～8个月；有效的过滤和紫外线可能将其从环境中清除，拥挤和不通风的环境及密切接触增加结核传播可能。
5. 易感人群（危险因素）
结核菌暴露后是否发生活动性结核与宿主对结核菌的免疫反应和暴露时长、暴露量有关。其他增加活动性结核的风险包括：
（1）暴露时间：感染后第一年的风险最高。
（2）HIV感染：细胞免疫功能受损导致HIV患者对结核分枝杆菌易感。
（3）干扰细胞介导免疫反应的治疗：如TNF-α抑制剂。
（4）硅沉着病（矽肺）：由于二氧化硅对肺泡巨噬细胞的影响。
（5）血液透析。
（6）糖尿病。
（7）年龄：儿童的发病率比成人高很多倍；65岁后出现第二个发病高峰，可能由于宿主防御能力自然下降。
（8）其他导致免疫功能低下的情况：实体或血液恶性肿瘤、糖皮质激素和免疫抑制剂应用等。
6. 预防
流行率较高的国家，包括我国儿童会常规接种卡介苗（BCG）进行预防，但其预防疗效并不明确。疫苗接种可能会保护婴幼儿，预防结核性脑膜炎和粟粒型结核病。
三、结核分枝杆菌的免疫反应
结核分枝杆菌是胞内感染菌，其保护性免疫主要是以T淋巴细胞介导的细胞免疫。活动性结核的发生有两种形式：一是病原感染后的早期发病；二是潜伏感染状态，休眠菌或生长受抑细菌的重新激活引起发病。
1. 免疫反应
（1）固有免疫中巨噬细胞是结核感染主要的靶细胞，是机体抗结核感染最具有代表性的细胞群。中性粒细胞可通过氧依赖的杀菌物质和胞外捕获机制来杀灭结核菌。
（2）细胞免疫反应中，主要参与的细胞是CD4+和CD8+T 细胞。CD4+T 细胞在机体抗结核感染中起重要作用，HIV 感染患者缺乏CD4+T 细胞时，结核感染便不易控制。
2. 免疫与超敏反应
（1）结核分枝杆菌所致免疫应答的特点：
机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时，也产生了迟发型超敏反应，两者均为T细胞介导的结果。
（2）Koch现象：
原发感染和再感染的不同表现。再感染时局部溃疡发生快，提示在产生免疫的同时有超敏反应的参与。
四、结核病的诊断
超过70%的新发活动性结核病仅累及肺部，因此呼吸道症状和肺部影像学是结核病诊断的核心内容。
1. 临床表现
（1）注意流行病史的询问和宿主危险因素的识别。
（2）肺结核多起病隐匿而缓慢，部分可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。
（3）咳嗽是突出症状，早期可为干咳，病情进展出现组织坏死后可出现咳痰。
（4）咯血多提示肺实质累及较为广泛，也可由残留病灶引起的支气管扩张引起。
（5）全身症状：盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻、月经失调或闭经等；少数患者起病急骤，有中、高度发热。
（6）胸膜病变者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难。
（7）气管、支气管病变者多有刺激性咳嗽，支气管狭窄者可出现喘鸣或呼吸困难。
（8）少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。
（9）肺外结核病：相应受累脏器症状。
（10）体征不特异，较影像学表现相对轻微。
2. 影像学检查
肺结核的影像学表现非常多样和复杂，以肺部结节（结节大小变异大）和树芽征多见。
（1）原发性肺结核：
肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大（图1）。儿童原发性肺结核可表现为空洞、干酪性肺炎及支气管淋巴瘘导致的支气管结核。
图1 原发综合征
轴位CT肺窗（A）显示右下叶前内基底段片状实变影，边缘不清；纵隔窗可见右下肺门（B）及纵隔淋巴结增大（C）
（2）血行播散性肺结核：
急性表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影（图2）；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶多分布于两肺上中部，大小不一，密度不等，可有融合；儿童有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易融合。
图2 粟粒型肺结核
轴位CT肺窗显示两肺弥漫分布小点状影，约1mm大小，呈大小均匀、分布均匀及密度均匀的典型三均匀改变
（3）继发性肺结核：
表现多样（图3～图5）。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
（4）气管、支气管结核：
气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等（图6）。
图3 两肺弥漫肺结核
胸部正位像（A）显示两肺弥漫性病变，以中上肺分布为主，左上肺隐约可见小空洞影；冠状CT肺窗（B）显示两上肺多发空洞影，两肺斑片状磨玻璃影、右上叶反晕征和小实变影
图4 右上叶结核球
轴位肺窗（A）显示右上叶结节影，内含偏心空洞影，周围可见斑点状卫星灶；纵隔窗（B）显示结节内实性部分密度均匀，未见纵隔淋巴结肿大
图5 空洞型肺结核并支气管播散
轴位CT肺窗（A）显示两肺尖厚壁空洞影，周围可见斑状浸润影和条索影；于气管分叉水平肺窗（B）显示两上叶后段树芽征
图6 气管内膜结核
纵隔窗（A）显示气管壁环状增厚；肺窗HRCT（B）显示气管下端不规则变窄，左上叶可见多发小斑状致密影及条索影，沿支气管分布
3. 实验室检查
可能出现白细胞增多和贫血。由于抗利尿激素样物质的作用，可能会发生低钠血症。
4. 病原学相关检查
结核病的病原学检查是临床确诊结核的依据。受限于结核分枝杆菌缓慢的生长速度，结核病的病原学诊断面临挑战。近年来分子病原学和分子药敏检测的临床应用为快速早期诊断结核提供了手段。
（1）传统细菌学检查：
①涂片萋-尼氏抗酸染色显微镜检查：阳性提示分枝杆菌，不能区分TB或NTM。②分枝杆菌培养、菌种鉴定和药敏试验：菌种鉴定可区分TB和NTM，是结核病确诊试验。同时以培养的结核菌为基础，可以进行结核菌药敏试验。
（2）分子生物学检查：
目前应用的最为广泛和意义最明确的是Xpert-MTB/RIF，是一种全自动核酸扩增检测方法。结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊结核病。
（3）分子药敏检测：
速度快，可以弥补传统药敏的时间缺陷。但对于尚未阐明耐药机制的药物，分子药敏难以进行。目前结核分枝杆菌药敏还是以传统药敏为金标准。
（4）结核菌素皮肤试验：
前臂皮内注射5IU PPD；72h（48～96h）测量硬结；不能区分活动性和潜伏结核感染。
1）结果判读：
硬结平均直径＜5mm或无反应者为阴性；≥5mm者为阳性。
一般阳性：硬结平均直径≥5mm，＜10mm。
中度阳性：硬结平均直径≥10mm，＜15mm。
强阳性：硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎。
2）结核菌素皮肤试验的假阴性反应：
变态反应前期（1个月内）；免疫系统受干扰：急性传染病、免疫功能低下；结核菌素试剂失效或试验方法错误。
（5）γ-干扰素释放试验：
意义基本同PPD试验，不能区分活动性和潜伏结核感染。
1）与皮肤试验比较优势：
对接种卡介苗者，更为特异；结果判读的变异性小。
2）缺点：
价格贵；一些NTM可导致假阳性。
（6）结核病病理：
上皮细胞样肉芽肿性炎，典型的结核病变由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见朗格汉斯多核巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织。确诊结核性病变需要在病变区找到病原菌，抗酸染色或PCR技术等。
五、结核病的化学治疗
1. 抗结核药物分类和常用药物
WHO将抗结核药物分为5组：①一线口服抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷汀、利福布汀）；②注射类抗结核药物（卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素）；③氟喹诺酮类药物（莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星）；④口服抑菌二线抗结核药物（乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸钠）；⑤疗效和安全性不充分的药物（贝达喹啉、德拉马尼、氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、大剂量异烟肼）
（1）异烟肼（INH，H）：
杀菌作用强大，对胞内、胞外菌均有作用；易产生耐药；药物分布全身组织体液，可透过血脑屏障，结核性脑膜炎的必选药物。不良反应：末梢神经炎、中枢神经系统障碍、肝损伤、变态反应、消化道反应等。
（2）利福平（RFP，R）：
对胞内胞外菌、任何生长状态的结核菌均有杀菌作用；血脑屏障穿透性差。不良反应：肝毒性、变态反应、类流感综合征、消化道反应、类赫氏反应。
（3）利福喷丁（Rft，L）：
利福霉素药物衍生物，抗菌谱同利福平，抗结核活性较利福平强；骨结核疗效肯定；不良反应较利福平少；与利福平存在交叉耐药。
（4）利福布汀（Rfb，B）：
利福霉素类，抗结核作用较利福平强，胞内杀菌作用强；与利福平存在不完全交叉耐药，利福布汀对10%～20%耐利福平菌敏感；主要用于复治结核病；不良反应类似利福平。
（5）吡嗪酰胺（PZA，Z）：
对酸性环境中的胞内菌作用强；分布广泛，可通过血脑屏障；不良反应：肝毒性、胃肠道症状、痛风样关节炎、变态反应等。
（6）乙胺丁醇（EMB，E）：
对生长活跃的细菌有抑菌作用；可在结核治疗强化期取代SM作为联合治疗的重要组成。不良反应：视神经损害（EMB最严重的毒性反应，发生率与剂量成正比）、末梢神经炎、变态反应、胃肠道反应等。糖尿病已发生眼底病变的患者应禁用。
（7）链霉素（SM，S）：
仅对胞外菌有杀菌作用；难以通过血脑屏障，易透过胎盘屏障进入胎儿循环；不良反应：第Ⅷ对脑神经毒性作用、肾毒性、神经肌肉阻滞、变态反应等；妊娠前3个月禁用；可胸腔内局部应用治疗结核性脓胸。
（8）氟喹诺酮类：
广谱抗菌药物，对结核分枝杆菌和除鸟胞内分枝杆菌复合群以外的NTM有较好的活性；用于初治、复治结核病。
（9）丙硫异烟胺（Eto）：
异烟酸衍生物；可通过血脑屏障和胎盘屏障；多用于复治患者；不良反应较多，与剂量相关。
（10）氯法齐明（Cfz）：
对麻风分枝杆菌的生长有抑菌作用，对结核分枝杆菌具有较高活性；亲脂性，与食物同服可增加吸收；脑脊液浓度低；用于耐药结核病治疗。不良反应：皮肤光敏反应、胃肠道反应、皮肤干燥、粗糙或脱屑等。
2. 结核病化疗对象的选择
痰结核分枝杆菌阳性的肺结核患者、痰菌阴性的活动性肺结核及肺外结核病。
3. 结核病化疗方案
任何方案都包括两个不同的治疗阶段。强化治疗阶段（3～5种药物联合治疗8～12周）和巩固治疗阶段（2～3种）连用，总疗程6～12个月。用药方式：全程每日用药；强化期每日用药，巩固期间歇用药；全程间歇用药。
4. 初治肺结核
2HRZE/4HR；2HRZE/4HRE；2HRZE/4H3R3；2H3R3E3Z3E3/4H3R3。痰菌2个月未转阴者，强化疗程延长1个月，巩固方案不变；如5个月末或疗程结束没有转阴，初治失败。初治失败者根据药敏进入复治或耐药结核治疗方案。
5. 复治肺结核
需排除是否耐药，如耐药，按照耐药方案。2HRZES/6HRE；3HRZES/5HRE；3HRZES/5H3R3E3；3H3R3E3Z3E3S3/5H3R3E3。痰菌2个月未转阴者，强化疗程延长1个月，巩固方案不变；如5个月末或疗程结束没有转阴，复治失败。复治失败患者根据药敏结果进行个体化治疗。如INH或PZA或RFP不能使用，用左氧氟沙星替代。病变广泛或糖尿病患者，延长巩固期至总疗程12个月。
6. 肺外结核病
疗程12个月；2HRZE/10HRE；3HRZE/9HRE。
7. 耐药结核病的化疗方案
见下。
8. 预防性化学治疗
对感染结核分枝杆菌但未发病者，即潜伏感染者进行治疗，以减少结核病发病。
（1）主要对象：
与活动性肺结核密切接触并已感染的儿童青少年；儿童及青少年结核菌素试验强阳性或新近阳转者；潜伏结核感染患者结核病的高危人群；HIV感染合并结核分枝杆菌感染等。
（2）化疗方案：
①异烟肼0.3g/d，6～9个月；②异烟肼0.3g/d+利福平0.45g/d，3个月；③异烟肼0.6g每周2次+利福喷丁0.6g每周2次，3～6个月；④利福平 0.45g/d，4个月，适用于异烟肼耐药结核病患者的密切接触者。合并HIV感染者疗程12个月或更长。
六、耐药结核病（drug resistance-tuberculosis，DR-TB）
1. 分类
（1）单耐药结核病（MR-TB）：
对 1 种一线抗结核药物耐药的结核病。
（2）多耐药结核病（PDR-TB）：
对 1 种以上一线抗结核药物耐药（不包括同时对INH和RFP耐药）的结核病。
（3）耐多药结核病（MDR-TB）：
至少同时对INH和RFP耐药的结核病。
（4）广泛耐药结核病（XDR-TB）：
除了至少同时对INH和RFP耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗菌药物产生耐药，以及 3 种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少 1 种耐药的结核病。
（5）利福平耐药结核病（RR-TB）：
利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病。
2. 耐药结核病的药物分类
WHO耐药结核病治疗指南（2016年更新版）对治疗方案中抗结核药物进行了重新分组和分类，共分为A、B、C、D四组，A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
（1）A组：
氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（≥750mg/d）和莫西沙星，是MDRTB核心方案中最重要的组成部分，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。对于儿童RR-TB和MDR-TB（包括在中国）同样推荐使用，但＜5岁或体重低于10kg的儿童慎用。莫西沙星可引起QT间期延长，联合有同样不良反应的药物时（如贝达喹啉、德拉马尼）需要加强监测。
（2）B组：
二线注射类药物，包括丁胺卡那霉素、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。
（3）C组：
其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、利奈唑胺和氯法齐明。WHO首次将利奈唑胺和氯法齐明列入核心药物，强调在设计MDR-TB方案时，需要纳入2种或以上C组药物。
（4）D组：
可以添加的药物，不作为MDR-TB治疗的核心药物，分为3个亚类：①D1组：包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼。②D2组：包括贝达喹啉和德拉马尼。③D3组：包括对氨基水杨酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲。这组药物仅在RR-TB或MDR-TB治疗时不能组成5种核心药物时才考虑使用。
3. 耐药肺结核治疗方案
（1）传统RR-TB和MDR-TB个体化方案：
强化期8个月，巩固期12个月，总疗程20个月化疗方案。
1）在强化期应用包含至少5种有效抗结核药物的方案，包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物：
A组1个，B组1个，C组至少2个。如果以上的选择仍不能组成有效方案，可以加入1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而组成含5种有效抗结核药物的方案。
2）高剂量异烟肼和（或）乙胺丁醇可以进一步加强治疗方案：
无异烟肼耐药证据或异烟肼耐药情况不确定者，治疗方案中都应该加入异烟肼。
（2）短程RR-TB和MDR-TB标准化方案：
之前未接受二线药物治疗的RR-TB及MDR-TB患者，可采用9～12个月短程MDR-TB标准化方案替代20个月的传统方案。既往接受过1个月以上二线药物治疗，或对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药或高度怀疑耐药的患者、妊娠、血行播散性肺结核、结核性脑膜炎不可采用标准化短程方案。强化期4个月（若无痰抗酸杆菌涂片阴转的证据，延长至6个月），巩固期5个月。
七、特殊人群的结核病
1. HIV感染者
结核病是HIV感染人群最常见的机会性感染之一。
（1）所有HIV感染者合并结核病时应给予ART；需注意抗结核药物与抗反转录病毒药物的相互作用。
（2）临床表现不典型，肺外结核多见。
（3）结核菌素试验阴性率高。
（4）影像学不典型：病变分布多广泛；双肺粟粒性病变多见，空洞少见；可表现弥漫性间质改变；可伴有多浆膜腔积液。
2. 妊娠结核病
（1）由于妊娠期不建议行性胸部影像学检查，易造成诊断延误。
（2）胸部 X 线检查：妊娠＜12周或＞24周者不宜进行，妊娠 3～5 个月必要时可考虑于腰腹防护下检查。
（3）妊娠早、中期及产后1个月内发病者多；结核中毒症状明显。
（4）影像学多显示病灶广泛，易伴空洞形成和血行播散。
（5）痰菌阳性率高、结核菌素试验阳性率高。
（6）血行播散性肺结核和结核性胸膜炎多见，产后合并肺外结核者多，结核性脑膜炎比例较高。
（7）治疗需要权衡药物作用和不良反应，可选择的药物：INH、EMB、PZA；禁用或慎用的药物：利福霉素类（妊娠早期禁忌，中晚期慎用）、氟喹诺酮类和氨基糖苷类为禁用药物。
（8）关于终止妊娠：出现下列情况建议终止妊娠，时间一般为妊娠 3 个月内。
1）出现严重呼吸道症状或中毒症状。
2）病变广泛，反复咯血者；伴有结核性脑膜炎、结核性心包炎等肺外结核者。
3）伴心、肝、肾功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宫产术。
4）耐多药结核病、合并HIV、合并糖尿病。
5）应用了大量可引发胎儿异常、造成新生儿先天不足的药物，如链霉素等。
3. 儿童结核病
儿童对结核菌敏感，较成人易发病。
（1）多为近期感染发展所致。
（2）临床特点
1）临床表现差异较大。
2）机体变态反应强度高，多发性浆膜炎、过敏性关节炎、结节性红斑较成人常见。
3）淋巴系统受累广泛，全身淋巴结肿大（包括肠系膜及肠壁淋巴组织），以颈、纵隔淋巴结肿大最为常见。
4）有血行播散倾向，肺外结核多见。
八、肺外结核病
免疫抑制人群和儿童是肺外结核病的高危人群，50%合并HIV的结核患者有肺外受累。
1. 淋巴结结核
全身淋巴结均可累及，颈部淋巴结结核最常见（80%）；淋巴源性、血源性和直接蔓延是主要的传播途径；痛性淋巴结肿大，病变蔓延可形成瘘管和溃疡；淋巴结活检可诊断；对药物的反应较肺结核差。
2. 中枢神经系统结核病
经血液循环进入脑内，最常累及脑膜，也可同时累及脑实质、动脉、神经和脊髓。
（1）可表现为头痛、发热、恶心、呕吐、颅神经受累症状，晚期嗜睡到昏迷。
（2）CSF：压力升高，淋巴细胞和蛋白增加。
（3）抗酸染色和培养多阴性，诊断依靠CSF的特征性表现和其他部位感染证据。
（4）结核性脑膜炎的治疗需应用糖皮质激素。
3. 骨结核
最常见的肺外结核，多源于肺结核；可累及骨、关节、滑膜、肌肉、腱鞘等，脊柱和四肢关节结核最常见。脊柱结核多发生于椎体；常因骨质破坏、脓肿窦道形成导致椎体塌陷移位，造成后突畸形和侧弯，严重者可致截瘫。
4. 肠结核
可发生在肠道任何部位，回盲部最常见；感染方式主要为肠源性、血源性和直接蔓延（盆腔或肾结核）；腹痛是常见症状，溃疡性肠结核多有持续性腹泻，增殖性肠结核可有腹胀和消化不良；严重者可出现肠穿孔、出血和梗阻。
复习题
1.以下哪种情况可以确诊结核病
A.抗酸染色阳性
B. γ-干扰素释放试验高效价阳性
C. Xpert-MTB/RIF 阳性
D.病理显示上皮细胞样肉芽肿性炎
参考答案：C
2.下列哪种描述符合耐多药结核病
A.至少同时对INH和RFP耐药的结核病
B.对 1 种一线抗结核药物耐药的结核病
C.对 1 种以上一线抗结核药物耐药的结核病
D.任何耐利福平同时耐任何一种或多种药物的结核病
参考答案：A
3.下列哪些药物不建议用于妊娠妇女
A.异烟肼
B.乙胺丁醇
C.吡嗪酰胺
D.左氧氟沙星
参考答案：D
4.关于合并HIV感染的结核病患者，下列描述不正确的是
A.所有 HIV 感染者合并结核病时应给予ART
B.影像学病变分布多广泛；双肺粟粒性病变多见，空洞少见
C.肺外结核病多见
D.结核菌素试验阳性率高
参考答案：D
5.结核性脑膜炎的描述中，不正确的是
A.结核菌经血液循环进入脑内，最常累及脑膜
B. CSF表现为压力升高，淋巴细胞和蛋白增加
C.脑脊液抗酸染色阳性是临床常用的诊断方法
D.结核性脑膜炎治疗需应用糖皮质激素
参考答案：C