真 菌 感 染
李燕明
北京医院呼吸与危重症医学科
学习目标
1.肺部真菌病的主要临床特征。
2.不同真菌病的基本诊断方法。
3.真菌的形态学特点。
4.真菌感染的治疗。
掌握要点
1.了解以下真菌性疾病 曲霉病、芽生菌病、念珠菌感染、球孢子菌病、隐球菌病（新生隐球菌和哥特隐球菌）、组织胞浆菌病、毛霉病、伊氏肺孢子菌感染、孢子丝菌病。
2.掌握每种真菌病的生长环境和流行地区、传播和感染方式、危险因素、临床表现、诊断策略、治疗选择。
参考文献
1.Diagnosis and management of Aspergillus diseases：executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline.Clin Microbiol Infect，24（Suplement 1）：e1-e38.
2.Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis：2016 update by the IDSA.CID，2016，63（4）：e1-60.
3.Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis：2016 Update by the IDSA.CID 2016 ：62（4）：e1-50.
4.Chronic pulmonary aspergillosis：rationale and clinical guidelines for diagnosis and management.Eur Respir J，2016，47 ：45-68.
一、真菌的形态学分类
根据形态学将真菌分为三类：酵母菌、霉和双相性真菌。
1. 酵母菌
单细胞真菌，通过芽生或二分裂进行繁殖。
2. 霉
多细胞真菌，由菌丝和孢子组成。
3. 双相性真菌
双相性生长是真菌适应环境的表现。
（1）37℃：
体内和体外以酵母菌和小球（spherules）形态存在。
（2）25℃：
以霉的形态存在。
（3）双相性形态学变化受以下因素影响：
温度、CO2浓度、pH值、半胱氨酸水平等。
侵袭性真菌病多发生在免疫受损宿主中，区域流行性真菌病则可影响健康或免疫缺陷宿主。细胞免疫是机体对真菌病主要的防御机制。霉感染多从肺部起病，而酵母菌病则多为血行感染，并可引起脓毒血症。
二、曲霉病
1. 曲霉的基本知识
（1）曲霉储存库：曲霉在有土壤的地方几乎无处不在，如堆肥、杂物、灰尘、食物、腐烂的植物等。
（2）感染方式：吸入。
（3）形态学：丝状真菌。
（4）目前发现的曲霉超过200种，但超过50%的感染病例由烟曲霉引起。
（5）对人类有致病性的曲霉菌种
1）最常见：烟曲霉（Aspergillus fumigatus）、黄曲霉。
2）较少见：黑曲霉、土曲霉、杂色曲霉。
2. 肺曲霉病的临床表现
根据宿主免疫状态和合并的基础病，吸入曲霉孢子后，肺曲霉病有5种临床反应形式。
（1）健康宿主：
无特殊临床征象。
（2）既往有空洞性的基础肺病的患者：
曲霉球。
（3）合并慢性呼吸系统疾病或轻度免疫抑制宿主：
慢性坏死性曲霉病。
（4）免疫抑制宿主：
侵袭性曲霉病。
（5）支气管哮喘、囊性纤维化：
过敏性支气管肺曲霉病。
（一）侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）
1. 临床特征
（1）曲霉进入人体的主要途径：从鼻窦到下呼吸道（因此鼻部和肺是曲霉最常见、最重要的受累器官）。
（2）常见症状：发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。
（3）可表现为单纯的气管支气管炎（如艾滋病、肺移植受者）。
（4）血管侵犯可表现为胸膜性胸痛（小面积肺梗死）、咯血。
（5）可出现血行播散（中枢神经系统易受累）。
2. 危险因素
（1）中性粒细胞减少是IPA最重要的危险因素。
（2）急性白血病患者的发病率为5%。
（3）IPA的风险随中性粒细胞减少、病程延长而增加（前3周约增加1%/天，3周后约增加4%/天）。
3. ICU患者IPA的危险因素
（1）高危因素：
粒细胞缺乏、血液系统恶性肿瘤、异基因骨髓移植。
（2）中危因素：
入住ICU前长期应用糖皮质激素、慢性阻塞性肺疾病、同基因骨髓移植、肝硬化、患者入住ICU＞7天、实体脏器肿瘤、HIV感染、肺移植、系统性疾病、接受免疫抑制药物治疗。
（3）低危因素：
严重烧伤、其它实体器官移植受者（心、肾、肝等）、糖皮质激素应用≤7天、ICU居住＞21天，营养不良、心脏手术后等。
4. 诊断
（1）组织病理学：
存在有分隔的锐角分枝菌丝是确诊标准（图1，镰刀菌和足放线菌病也可出现该表现）。
图1 曲霉PAS染色
（2）痰培养：
生长迅速（1～3天），但相对不敏感。
1）痰曲霉培养阳性：
可能为定植或感染。
2）白血病或骨髓移植患者的诊断效能较高：
PPV（阳性预测值）80%～90%；NPV（阴性预测值）70%。
（3）血培养：
阳性率低。
（4）血β-D-葡聚糖测定（G试验）：
检测真菌细胞壁成分，但并非曲霉的特异性检查，一些抗菌药物可造成假阳性。
（5）血半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：
检测曲霉细胞壁的多糖。曲霉特异性抗原检测方法，敏感性和特异性较高，特别是在中性粒细胞减少的人群中。其他真菌、大米/面食饮食可造成假阳性。
（6）支气管肺泡灌洗液在IPA中的诊断价值
1）真菌涂片和培养：特异性97%，敏感性3%～50%。曲霉的菌丝呈45°锐角分叉，并有隔膜。
2）经支气管活检临床意义有限。
3）半乳甘露聚糖抗原（GM试验）：不同人群应用肺泡灌洗液中GM试验诊断IPA的研究所采用的cut-off值不同，以0.5居多。敏感性67%～100%，特异性 78%～100%，正常人群的特异性稍差。
（7）IPA 影像学表现
1）CXR：
①非特异性表现：圆形浸润影、宽基底的胸膜下浸润（肺梗死）、空腔；②胸腔积液罕见。
2）CT扫描典型表现：
①多发结节；②晕征：结节周围出血引起的低密度影（多见于中性粒细胞减少患者）；③新月征：继发于坏死结节中间的月牙形透亮影。
5. 治疗
一线治疗药物为伏立康唑；两性霉素B和卡泊芬净可以作为备选方案。
6. 预防
泊沙康唑现已获得FDA批准用于患有以下疾病患者进行IPA预防：急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征、异基因移植后的移植物抗宿主病。
（二）慢性坏死性肺真菌病
1.临床表现 通常发生在合并基础肺病和/或一定程度免疫抑制的患者中；临床可表现为发热、不适、咳嗽、盗汗和体重减轻；当社区获得性肺炎治疗效果欠佳时应考虑该病。
2.抗真菌药物 伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净。
3.去除危险因素非常重要。
（三）曲霉球
1. 曲霉球
是真菌球占据原先存在的空腔内形成的，真菌球由菌丝、纤维蛋白、黏液和细胞碎片等物质构成。
2. 临床表现
临床症状多样：轻症可无症状；重症可出现咯血，特别是在支气管扩张症患者中；发热和咳嗽不常见。
3. 特异性影像学表现
腔内的真菌球可随体位移动。
4. 治疗
无症状者可以观察；伊曲康唑治疗有效率60%；手术切除；咯血患者可行支气管动脉栓塞。
（四）变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
1.ABPA是一种非侵袭性、过敏性疾病，可表现为发热、肺浸润、咳嗽，咳痰伴黏液栓常见。
2.在以下疾病中要考虑ABPA 难治性哮喘（即难以逐渐减少糖皮质激素使用）、囊性纤维化。
3.治疗目标 预防恶化。
（1）治疗：糖皮质激素和/或伊曲康唑。
（2）抗IgE治疗可能有益。
4.ABPA诊断标准（另章详述）。
三、芽生菌病
1. 基础知识
芽生菌病由皮炎芽生菌感染引起，也称北美芽生菌病，在美国主要流行于北美地区。其属于双相真菌，在自然环境中以霉菌形式存在，可产生孢子。宿主通过吸入孢子或通过皮肤接触感染，在人体的体温环境中变为酵母菌相，可以定植在肺部，亦可以通过血液播散到其他器官，如皮肤、骨关节和中枢神经系统等。
2. 临床特点和并发症
（1）临床症状谱广，从轻度至危及生命（例如ARDS）。
（2）任何宿主都可发病，但免疫抑制宿主的疾病程度更重。
（3）大多数患者表现为慢性肺炎。
（4）影像学：可为任何表现。
（5）皮肤是第二常见的感染部位，可表现为疣状或溃疡性皮损。
3. 诊断方法
（1）抗原检测：通过酶联免疫测定（EIA）方法检测尿液、血清或BAL的芽生菌抗原。与组织胞浆菌病和其他真菌性疾病可能发生交叉反应。
（2）抗体测试：免疫扩散（ID）和补体结合（CF）法，敏感性和特异性均较低。
（3）培养是诊断芽生菌病的金标准。目前已有商品化的DNA探针（AccuProbe，GenProbe公司）可用于确诊。
（4）显微镜检查对芽生菌诊断很重要，可发现组织或呼吸道分泌物中的酵母样菌，芽生孢子与母孢呈宽基底连接。
（5）聚合酶链式反应（PCR）：仍在试验中。
4. 治疗
根据病情严重程度决定治疗策略，可选用两性霉素B或伊曲康唑。
四、侵袭性念珠菌病
1. 背景
（1）念珠菌属可在人的消化道和皮肤定植，目前已经发现160多种念珠菌，其中只有少数对人类有致病性。
（2）念珠菌是血行感染的重要病原，占所有血行感染的12%。
（3）以下为常见的念珠菌属
1）白色念珠菌：占侵袭性念珠菌病分离率的50%～60%。
2）光滑念珠菌：对多数抗真菌药物不敏感，占分离率的15%～20%。
3）近平滑念珠菌：多见于导管相关感染，占分离率的10%～20%。
4）热带念珠菌：占分离率的6%～12%。
5）克柔念珠菌：对唑类天然耐药，对两性霉素B亦不太敏感。
6）季也蒙念珠菌
7）葡萄牙念珠菌：对两性霉素B耐药。
8）都柏林念珠菌：95%从HIV感染患者中分离出。
2. 念珠菌病的临床症状
（1）临床病例多数发生在ICU中：伴有急性播散的念珠菌血症。
1）50%的念珠菌血症会发展为感染性休克。
2）播散部位：肾脏、肝脏、脾脏、眼、血管内结构。
（2）念珠菌腹膜炎：可发生在肠壁损伤后。
（3）念珠菌脑膜炎。
（4）从泌尿道和呼吸道分离到的念珠菌通常为定植。
3. 播散性念珠菌血症的临床特点
（1）对广谱抗菌药物没有反应的发热常常是最重要的感染线索，特别是以下情况：
1）静脉留置导管时间延长。
2）同时存在多种危险因素。
3）伴有多器官的感染。
（2）体格检查
1）皮肤结节（10%～20%）。
2）真菌性内眼炎（5%～10%）。
3）可出现感染性休克（低血压、心率增快、呼吸频率增快）。
4）因脓毒血症导致多脏器功能不全相关表现。
4. 侵袭性念珠菌病的诊断
（1）血培养：
40%～60%播散性念珠菌病为阴性，鉴定酵母阳性培养物可能需要数天时间。
（2）血清学：
1，3 β-D-葡聚糖（普通真菌细胞壁蛋白）。
1）灵敏度：
75%～100%；特异性88%～100%（FDA批准）。
2）与下列物质存在交叉反应：
曲霉、镰刀菌、顶头孢霉和其他真菌。
5. 念珠菌病的治疗
（1）拔除血管内留置导管。
（2）作为初始治疗，棘白菌素类优于唑类，后根据药敏结果可过渡到唑类。
（3）疗程
1）仅有念珠菌血症：血培养阴性后2周。
2）有内眼炎证据：4～6 周。
（4）预防：意见不太一致，如果存在两个或以上部位真菌定植（如尿液、痰），可以考虑应用1周氟康唑。
6. 耳念珠菌
（1）自2009年开始出现，在欧洲与美国均有报道，我国也有报道。
（2）其感染与医疗行为相关，临床难以识别和诊断。
（3）对唑类耐药，一些菌株对所有三唑类抗真菌药物均不敏感，治疗困难。
五、球孢子菌病
1. 背景
球孢子菌病是因吸入球孢子菌属的孢子引起的真菌感染。球孢子菌属包括两个类型：粗孢子菌和波萨达斯球孢子菌。球孢子菌病主要流行于美国西南部和墨西哥、中美洲、南美洲的干旱地区，又称山谷热。
球孢子菌在自然界以菌丝形态存在，在体内是以小球体孢子型存在。自然界的孢子吸入气道后，孢子膨胀成为内孢囊分裂繁殖，成熟的内孢囊破裂并释放内生孢子，进行周期性繁殖、寄生并引起感染；显微镜下可见大个的小球体中填满内生孢子。
2. 临床特点
（1）60%的感染患者无症状。
（2）大多数急性病例是自限性的；即使在流行地区，1/3的病例可能被诊断为“社区获得性肺炎”。
（3）当出现以下情况时提示患者可能不是“CAP”：肺门淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多、皮肤表现（如结节性红斑）。
（4）球孢子菌在传播上有种族偏好，菲律宾人和非洲裔美国人的传播风险高于白人，这种传播上的种族偏好可能是由于HLA复合基因的差异性引起的。
3. 诊断和治疗
（1）诊断
1）抗体测试（ELISA，免疫扩散等）。
2）从培养物中分离小球体（容易生长）。
（2）治疗
1）免疫功能正常患者：观察。
2）如果症状持续＞ 6周，考虑启动治疗。
3）免疫抑制患者：氟康唑或两性霉素。
六、隐球菌
感染人类的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌。
1. 新生隐球菌
（1）全球范围内流行，存在于土壤和鸟类粪便中。
（2）免疫功能低下宿主是主要的感染人群。
（3）肺和中枢神经系统是主要的感染部位。
（4）诊断：培养、显微镜检查（经印度墨汁染色，隐球菌的多聚糖荚膜呈典型的光环状）、抗原检测（LA，EIA）。
2. 格特隐球菌
主要流行于热带和亚热带地区以及北美太平洋海岸；需要通过培养和新生隐球菌鉴别。
3. 治疗
疗程长，一般需6～12个月。
（1）肺部感染：
氟康唑
（2）中枢神经系统感染：
两性霉素B+氟康唑
七、组织胞浆菌病
1. 背景
组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的真菌感染。组织胞浆菌是土壤腐生菌，鸟粪和蝙蝠粪是重要的载体；传播方式：吸入微小分生孢子；鸡舍、鸟巢和洞穴是重要的病原菌来源；主要流行于美国东南部和南美洲，我国有散发报道。
2. 临床特点
（1）大多数人仅表现为轻微/自限性呼吸道感染症状。
（2）严重者可出现急性呼吸衰竭，影像学表现为弥漫性浸润影。
（3）结节（PET可阳性）。
（4）支气管结石和纤维素性纵隔炎是组织胞浆菌病的特殊临床表现，但不多见。
（5）HIV阳性的患者可出现播散性组织胞浆菌病。
（6）致病与否取决于暴露强度、宿主免疫状态，但也存在目前尚不确定的因素。
3. 诊断
（1）抗原检测：
EIA方法检测抗原，可以检测样本包括血清、尿液、BAL、脑脊液。
（2）抗体检测：
感染后2～6周才能出现阳性反应，因此不适用于急性病例诊断或免疫抑制患者。
（3）补体结合试验：
病程6周以上可出现阳性；敏感性：病程每延长1周增加5%～15%，到第6周75%～95%；以下情况特异性降低：结节病、结核、淋巴瘤，可出现交叉阳性反应。
（4）免疫扩散试验：
1）H型沉淀带：
敏感性10%～20%，对急性感染病例非常特异。
2）M型沉淀带：
敏感性50%～80%，阳性持续时间长。
（5）组织和体液培养：
可能需要6周才能生长。
（6）显微镜：
可见非常小的出芽酵母，敏感性低。
4. 治疗
组织胞浆菌病的治疗需依据患者病情的严重程度。
（1）轻度或者慢性状态：
观察。
（2）中度：
伊曲康唑。
（3）重度：
两性霉素B。
八、毛霉病
1. 背景
毛霉属于接合菌纲毛霉目毛霉科。引起人类疾病的毛霉包括根霉属、犁头霉、毛霉属。毛霉广泛存在于自然界的土壤和腐烂的有机物质中。人通过吸入孢子感染毛霉病。
2. 毛霉病
毛霉是侵袭力非常强的病原体，以血管侵袭、血栓形成和出血性梗死为特征。根据毛霉的感染部位把毛霉病主要分为5型。
（1）鼻脑型：
常见于中性粒细胞减少症患者和糖尿病患者。
（2）肺型：
严重的中性粒细胞减少症。
（3）胃肠道型：
不太常见，在新生儿中最常见。
（4）皮肤型：
分为原发性和继发性。
（5）播散性：
可以继发于其他型，特别是在严重的中性粒细胞减少症者。
3. 肺型毛霉的特点
（1）宿主常为合并恶性血液病患者，因应用免疫抑制剂/抗菌药物引起长期的严重的中性粒细胞减少。
（2）症状：咳嗽、发热、胸膜性胸痛、咳痰，部分患者出现咯血（咯血量不一）。
（3）影像学检查：肺多发结节；胸腔积液（与IPA相反，较IPA常见）。
4. 毛霉病的诊断
（1）组织学：丝状真菌，少许分裂（带状）菌丝；直角分支，无确定的隔膜（图2）。
（2）培养：来自感染部位标本培养阳性是诊断毛霉病的金标准。
（3）1，3-β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖检测在毛霉感染中均为阴性。
图2 毛霉菌PAS染色（图片出自北京医院临床病例）
5. 毛霉病的治疗
（1）停止去铁胺治疗。
（2）对临床怀疑的患者进行早期经验性治疗很重要。
（3）毛霉病预后差，需联合治疗
1）抗真菌药：两性霉素B仍然是最有效的抗真菌药，其次是泊沙康唑和艾莎康唑。
2）手术切除病灶/感染病灶彻底清创。
3）免疫重建。
九、肺孢子菌肺炎
1. 概述
（1）PCP是Pneumocystis Pneumonia（肺孢子菌肺炎肺炎）的缩写。
（2）发病率低于15年前。
（3）患病率：住院的HIV/AIDS患者中为9%；在实体器官移植受者中为1%。
（4）HIV感染患者临床表现：亚急性起病，症状可有发热、干咳、乏力。
（5）非HIV感染患者临床表现：起病更急，高热常见，临床表现更为凶险。
2. 危险因素和预防措施
（1）危险因素：HIV/AIDS（CD4+T细胞＜200/μL）；使用免疫抑制剂的器官移植受者；应用糖皮质激素联合免疫抑制药物治疗的患者；接受细胞毒性药物治疗的结缔组织疾病患者。
（2）对于以下PCP感染的高危人群，可应用TMP-SMX进行预防。
1）HIV（+）患者 CD4+T 细胞 ＜200/μL。
2）干细胞移植患者。
3）次选药物：阿托伐醌、氨苯砜、喷他脒喷雾剂。
4）如果HIV +患者CD4+T细胞 ＜100，需联合预防弓形虫病的治疗。
3. 诊断和治疗
（1）诊断
1）在HIV（+）患者中，经甲苯胺蓝染色后显微镜检查（最理想的是BAL）直接发现PCP是非常敏感的方法。
2）PCR：可用于无症状患者的监测。
（2）治疗
1）TMP-SMX 疗程 21 天。
2）如果A-aDO2＞ 35mmHg，则联合糖皮质激素。
3）备选方案：①重度：克林霉素+伯氨喹；静脉应用喷他脒。②轻度：甲氧苄啶+氨苯砜；阿托伐醌。
十、少见真菌病
1. 孢子丝菌病（sporotrichosis）
是由申克孢子丝菌复合体（Sporothrixschenckii complex）感染皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统所引起的慢性感染性疾病，偶可播散全身，引起多系统性损害。病原来源：土壤，腐烂的植被；传播：主要通过切割/刮擦等与皮肤接触传播，肺部吸入孢子感染少见；诊断：培养阳性诊断价值最好，血清学结果意义不大。
2. 枝孢子菌病
环境真菌可以引起皮肤、眼睛、鼻窦、脑部感染；与哮喘有关。
3. 凸脐儒孢菌
属于霉菌（存在于草地，温暖，潮湿的地区）；可累及皮肤、角膜、鼻、肺、心包、骨骼；免疫力低下的患者为主要感染人群。
十一、抗真菌治疗药物
1. 唑类
通过羊毛甾醇脱甲基酶抑制细胞壁功能生长。
（1）提示：
避免应用于妊娠患者，药物相互作用常见（细胞色素P450）。
（2）氟康唑：
口服生物利用度良好。
（3）伊曲康唑：
监测血药浓度。
（4）泊沙康唑：
可应用于预防，抗菌谱较广。
（5）艾莎康唑：
抗菌谱较广，仅有静脉制剂，输注需要过滤器。
（6）伏立康唑：
口服生物利用度良好，需监测血药浓度（对曲霉有杀菌作用）。
2. 棘白菌素
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净。
（1）抑制细胞壁葡聚糖的合成，被认为对念珠菌有杀菌作用。
（2）口服生物利用度差。
（3）副作用较少：肝毒性（7%～14%），过敏。
3. 两性霉素
副作用多，肾毒性是其中之一。
复习题
1.侵袭性肺曲霉病的危险因素不包括
A.中性粒细胞减少及中性粒细胞缺乏
B.长期糖皮质激素应用
C.支气管扩张
D.血液系统恶性肿瘤
参考答案：C
2.关于曲霉，以下说法正确的是
A.慢生长菌
B.菌体存在有分隔的，呈直角分枝菌丝
C. G试验是曲霉特异性检查
D.伏立康唑为IPA一线治疗用药
参考答案：D
3.关于芽生菌病，以下说法错误的是
A.仅免疫抑制宿主可发病
B.肺部及皮肤是常见的感染部位
C.影像学基本可以为任何表现
D.治疗可选用两性霉素B或伊曲康唑
参考答案：A
4.可引起血流感染的真菌最常见为
A.曲霉菌
B.念珠菌
C.毛霉菌
D.新生隐球菌
参考答案：B
5.关于毛霉病，以下错误的是
A.通过吸入孢子传播
B.是侵袭力非常强的病原体，以血管侵袭，血栓形成和出血性梗死为特征
C. 1，3-β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖在毛霉感染中均为阳性
D.最有效的抗真菌药物为两性霉素B
参考答案：C
6.G试验与GM试验有助于毛霉菌感染确诊？ 是或 否
参考答案：否