呼吸系统疾病症状
沈 宁
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
学习目标
1.学习呼吸系统疾病最常见症状：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、杵状指。
2.常见症状的鉴别诊断。
3.分析常见症状的诊断思路。
掌握要点
1.不同类型咳嗽的诊断要点及治疗。
2.大咯血的处理原则。
参考文献
1.Lee Goldman，Andrew I.Schafer.Goldman's Cecil Internal Medicine.25th ed（Online）.Elsevier.2015.
2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）.中华结核和呼吸杂志，2016，39：323-354.
3.蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.2版.北京：中国协和医科大学出版社，2011.
一、咳嗽
（一）咳嗽的分类及常见原因
咳嗽根据持续时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
1. 急性咳嗽
＜3周，治疗以抗组胺药联合减充血剂为主。
常见原因：
（1）上呼吸道感染（病毒）最常见
（2）细菌性支气管炎/气管支气管炎
（3）吸入
（4）肺栓塞（少见）
（5）肺水肿
（6）引起慢性咳嗽疾病的早期表现
2. 亚急性咳嗽
3～8周，治疗目标首先是缓解症状，外周性镇咳药有帮助。
常见原因包括：
（1）感染后咳嗽（PIC）
（2）咳嗽变异性哮喘（CVA）
（3）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）
（4）上气道咳嗽综合征（UACS）
百日咳感染较常见，起病1～2周内可以考虑大环内酯类或磺胺类治疗。
3. 慢性咳嗽
＞8周，通过对特异性治疗的效果（经验性治疗）来寻找病因是最有效的诊断策略。
慢性咳嗽病因诊断流程见图1。
图1 慢性咳嗽病因诊断流程
a： PEF平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准。b： FeNO检查不可作为病因的确诊依据，但可以作为嗜酸粒细胞性炎症相关咳嗽的参考指标。
4. 非吸烟者的常见原因
（1）哮喘
（2）上气道咳嗽综合征（即鼻后滴漏）
（3）GERD
（4）继发于ACEI
（5）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎
超过三分之一的患者由多种原因导致。
5. 咳嗽少见原因
（1）支气管扩张
（2）恶性肿瘤
（3）良性气道肿瘤
（4）异物
（5）外耳道炎/压塞
（6）间质性肺疾病
（7）吸入
（8）慢性感染
（9）心源性
6. 咳嗽高敏综合征（不明原因慢性咳嗽）
（1）诊断：①经过系统病因检查，排除已知慢性咳嗽病因；②针对慢性咳嗽病因治疗无效。
（2）治疗：①药物：神经调节因子类药物；②非药物：咳嗽抑制性治疗。
（二）咳嗽伴随症状和性质对病因的提示作用
1. 咳痰
痰液性质对病因有一定的提示作用（表1）。
表1 痰液性质与可能病因
2. 咳嗽发生的时间规律
（1）凌晨：吸烟、慢性支气管炎
（2）夜间：哮喘、肺水肿
3. 咳嗽的声音性质
（1）阵发性痉挛性咳嗽：百日咳（whooping cough）。
（2）犬吠样咳（barking cough）：喉气管感染。
二、咯血
（一）定义
喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。需要鉴别口腔、鼻腔、上消化道的出血（表2）。
表2 咯血和呕血的鉴别
（二）病因
1. 咯血的鉴别诊断
可总结为BATTLECAMP。
●Bronchitis/Bronchiectasis支气管炎/支气管扩张
●Aspergilloma曲霉球
●TB结核
●Tumor肿瘤
●Lung abscess肺脓肿
●Emboli栓塞
●Coagulopathy凝血障碍
●AVM，Alveolar hemorrhage，Autoimmune disease，动静脉畸形、肺泡出血、自身免疫病
●Mitral stenosis（CHF，pulmonary hypertension）二尖瓣狭窄（CHF，肺动脉高压）
●Pneumonia肺炎
2. 非大咯血常见原因
（1）感染（支气管炎、支气管扩张、肺炎、TB）。
（2）非感染原因中肺癌最常见。
（三）处理原则
1. 咯血的基本处理原则
（1）保证患者血流动力学稳定和气道通畅。
（2）需除外凝血障碍，常规检查。
（3）如果仍持续出血：支气管镜。
（4）如果出血终止：胸部CT检查。
（5）随访观察。
2. 大咯血处理原则
大咯血：＞500～600ml/24h
病因：支气管扩张、肺癌、肺结核。
处理原则：
（1）保持气道通畅至关重要。
（2）尽早入住ICU和/或插管。
（3）明确出血部位的患者患侧朝下卧位。
（4）患者情况稳定进行增强CT检查。
（5）建议应用硬质气管镜进行检查。
（6）急诊支气管动脉栓塞作为常用紧急救治方法。
三、胸痛
（一）急性胸痛的鉴别诊断
1. 心源性
●ACS
●主动脉夹层
●心包疾病
2. 呼吸系统
●肺栓塞
●气胸
●肺炎
3. 消化系统
●胰腺炎、胆囊炎、脾破裂、GERD
4. 焦虑
5. 其他原因
●肋软骨炎、带状疱疹、外伤
（二）非心源性胸痛的临床特征
1. 胸膜性胸痛伴咯血
●肺栓塞伴肺梗死
2. 肋软骨部位压痛
●外伤或复发性多软骨炎
3. 胸痛后出现皮疹
●带状疱疹
4. 瘦高青年男性出现的胸痛
●自发性气胸
5. 后背中央剧烈疼痛
●主动脉夹层
四、呼吸困难
（一）定义
呼吸困难是指病人主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
（二）病因
慢性呼吸困难的病因主要为呼吸系统和心血管系统疾病，可总结为FIT RCMP
1. 缺乏运动（fit）（常见，但容易被忽略）
●功能障碍（如老年人术后）
2. 呼吸性（respiratory）
●阻塞性、限制性、血管因素
3. 心源性（cardiac）
●缺血、泵衰竭、心律失常
4. 肌肉和代谢性（muscle and metabolic）
●贫血、甲状腺
●吉兰-巴雷综合征、肌无力
5. 精神性（psychiatric）（需要除外其他原因所致呼吸困难）
五、杵状指
（一）定义
手指或足趾末端隆起呈杵状，甲床软化，增生，暗红，指甲小皮与甲板夹角大于180°，甲板呈弧形。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍等有关。
（二）主要病因
1. 肺（特别强调：单纯低氧和慢性阻塞性肺疾病不是引起杵状指的原因）
（1）化脓性感染（脓肿、支气管扩张、囊性纤维化）
（2）支气管肺癌
（3）特发性肺纤维化（IPF）
2. 先天性心脏病
3. 亚急性感染性心内膜炎
4. 进展期肝病
5. 炎性肠病
6. 地中海贫血
7. 家族性
8. 厚皮性骨膜病
六、重要提示
1. 咳嗽的诊断思路非常重要
最重要的三大原因：哮喘、上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流（GERD）。
不要忘记：吸烟、药物（ACEI）、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）。
2. 咯血
区别咯血和呕血。
大咯血的处理原则：保持气道通畅至关重要。
3. 慢性呼吸困难
可能的原因不要遗漏。
4. 胸痛
不要遗漏急性冠状动脉综合征（ACS）和肺栓塞，否则可能导致严重后果。
5. 杵状指
不会单独由于慢阻肺/低氧血症引起。
复习题
1.不是常见引起慢性咳嗽的原因有
A. CVA
B. UACS
C. GERD
D. PIC
E. EB
参考答案：D
2.大咯血的处理不正确的有
A.保持气道通畅
B.尽早入住ICU
C.明确出血部位的患者患侧朝下卧位
D.立即进行增强CT检查
E.立即进行气管镜检查
参考答案：D