肺 部 影 像
陈起航
北京医院放射科
学习目标
1.肺不张的疾病定义和机制。
2.不同肺叶肺不张及球形肺不张的影像表现。
3.孤立性肺结节的定义及鉴别诊断。
4.介绍Fleischner协会相关肺结节处理指南。
掌握要点
1.认识以下不同肺叶肺不张的影像特点 右上叶肺不张、左上叶肺不张、右下叶肺不张、左下叶肺不张和右中叶肺不张。
2.肺腺癌的病理分类。
3.Fleischner协会相关肺结节处理指南的运用。
参考文献
1.Jo-Anne O Shepard.Thoracic Imaging.The requisites 3rd edition.2018 Elsevier.
2.Oshiro，Yasuji，Kusumoto，et al.Intrapulmonary lymph nodes：Thin-section CT features of 19 nodules.J Comput Assist Tomogr，2002，26（4）；553-557.
3.Midthun DE，Swensen SJ，Jett JR，et al.Evaluation of nodules detected by screening for lung cancer with low dose spiral computed tomography.Lung Cancer，2003，41（suppl 2）：S40.
4.MacMahon H，Austin JH，Gamsu G，et al.Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on ct scans：a statement from the Fleischner Society.Radiology，2005，237（2）：395-400.
5.Naidich DP，Bankier AA，MacMahon H，et al.Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT：A statement from the Fleischner Society.Radiology，2013，266（1）：304-317.
一、肺不张
（一）定义
肺容积明显减少。
（二）机制
吸收性（近端气道阻塞）、压迫性、粘连性和瘢痕性收缩所致。
1. 吸收性肺不张
（1）定义：
当肺泡和气管之间的交通阻塞时，肺泡中的气体被吸收导致肺泡萎陷。
（2）形成病因：
黏液栓、插管错位、异物、肿瘤。
2. 压迫性肺不张
由肺外来压力所致，主要是大量胸腔积液（图1）或气胸，巨大肿块。
图1 左肺压缩性肺不张
胸部CT增强扫描，纵隔窗轴位像（A）显示左侧大量胸腔积液，左肺组织被明显压缩于肺门周围，左侧后胸膜多发结节，转移瘤可能；冠状重建图像（B）清晰显示左侧大气道通畅，左侧大量胸腔积液及压缩的肺组织
（三）一侧肺或一个肺叶肺不张的影像学表现
直接征象：叶间裂移位，血管支气管纹理内聚。
间接征象：密度增高、纵隔移位、代偿性过度通气、同侧膈肌升高。
1. 单侧肺不张（图2）
（1）患侧胸廓明显变小，普遍密度增高，气管及心影向患侧移位。
（2）CT能清晰显示是否存在近端气道阻塞。
2. 右上叶肺不张（图3）
（1）右上叶密度增高，右上纵隔缘消失，水平裂向上向内移位，如近端肺门区有大肿块时可形成典型的反“S”征。
图2 左侧肺不张
胸部正位像显示左侧胸腔完全致密变，纵隔气管及心影明显向左侧移位，左主支气管远端截断
图3 右上叶肺不张
胸部正位像显示右上肺野密度增高，水平裂明显向上向内移位，右肺门上提，气管向右侧移位
（2）侧位像上，水平裂向上移位，斜裂向前移位，可形成楔形高密度影。
（3）CT更好显示是否有近端气道阻塞。
3. 左上叶肺不张
（1）左侧肺野密度稍增高，左心缘模糊。
（2）侧位像上，斜裂向前移位，几乎与胸骨平行。
4. 右下叶肺不张（图4）
（1）右中下肺野密度增高，心缘清楚锐利，肺门向下移位。
（2）侧位像上，后下肺野密度增高，斜裂上部向下移位，下部向后移位。
图4 右下叶肺不张
胸部正位像（A）显示右下肺野密度明显增高，右心缘清楚；CT肺窗（B）显示右下叶体积缩小，斜裂后移，右下叶支气管变细
5. 左下叶肺不张（图5）
（1）心影向左移位，心影后可见密度增高影，边缘清楚或模糊，左膈肌升高。
（2）侧位像上，下胸椎区肺野可见团片状致密影，边缘通常不清。
图5 左下叶肺不张
胸部正位像（A）显示左下肺心影后纵向密度增高影，外缘清楚；侧位像（B）脊柱重叠处密度稍高，未见明确肿块影
6. 右中叶肺不张
（1）右下肺心缘旁片状密度增高，边缘不清，右心缘消失，水平裂未见显示，肺门下移内收。
（2）侧位像上，水平裂向内向下移位，斜裂向前移位，右中叶容积明显缩小呈条片状影或楔形致密影，尖端向肺门。
7. 球形肺不张的影像学表现
（1）X线胸片：
团片状密度增高影，通常伴胸膜改变，缺乏特异性。
（2）CT（图6）
1）肺外周球形阴影，伴同侧胸膜异常，包括胸腔积液和胸膜增厚。
2）血管支气管束向病变弯曲——彗星尾征（具有特征性）。
3）受累肺叶容积减少。
图6 右侧球形肺不张
右侧斜裂后移，右下叶容积缩小，右下叶后基底段胸膜下团块状影，其内侧可见血管向病灶聚拢，局部胸膜增厚
二、孤立性肺结节
（一）定义
1.局部圆形或类圆形阴影，可以是实性、半实性和非实性；最大径＜3cm；不合并肺不张、肺炎和淋巴肿。
2.孤立性肺结节（SPN）通常为偶然发现，可以是不同疾病所致，包括良性和恶性病变。
3.影像诊断最重要的一点是鉴别良恶性，具体包括：检查前的可能性；形态学检查；进一步影像检查（增强扫描和PET/CT）；有创性检查（支气管镜检查，TTNB）。
4.总体目的 避免良性病变接受胸外科手术所致的死亡率和并发症。
（二）常见病因及鉴别诊断
1.良性 肺炎、肉芽肿、错构瘤、动静脉畸形、肺动脉假性动脉瘤、肺内淋巴结和非感染的炎性病变。
2.恶性 肺癌、转移瘤、类癌、淋巴瘤。
3.鉴别诊断通常依据CT显示的肺部结节不同特征，以及动态变化进行鉴别。
（三）CT检查征象
1. 形态学特征
圆形、分叶征、毛刺征、纯磨玻璃、半实性结节、实性结节
2. 钙化
（1）良性钙化：弥漫性、葱皮样、靶心状和爆米花状钙化。
（2）恶性钙化：针尖状和偏心性钙化。
3. 脂肪
结节内显示脂肪密度是具有特异性的良性征象，通常提示为错构瘤或类脂质肺炎。
4. 血管影
结节周围可见动静脉的分支与之相连，多见于动静脉畸形。
5. 肺内淋巴结
（1）为肺内淋巴组织结节，一种良性病变，是肺组织对肺内各种抗原刺激所产生的反应。
（2）形成机制：吸入尘埃→炎症反应→淋巴细胞和巨噬细胞的聚集→淋巴结增生。
（3）胸内淋巴回流方向：胸膜下间质→小叶间隔→小叶内间质→小叶中心间质→血管支气管束间质。
（4）肺内淋巴结的位置、形状和大小：气管隆突水平以下（右中叶、左舌叶、两下叶），位于肺外周，尤其是胸膜下区（距胸膜面2cm内）；其形状主要呈三角形（图7）或成角状，椭圆形，半圆形；大多数＜1cm。
图7 肺内淋巴结
CT薄层图像肺窗显示右侧斜裂胸膜下可见一小三角形致密影，约4mm大小
（5）肺内淋巴结+线状影提示：小叶间隔、肺静脉或淋巴管。
6. 大小
通常病灶越大，恶性的概率越高。
（四）临床处理
1. 实性结节
处理方法主要根据Fleischner协会肺癌筛查指南。
（1）对于已知恶性肿瘤病史患者：无论结节大小，首选考虑转移瘤可能；如何复查或进一步检查根据相关共识，通常复查是必须的。
（2）对于未知恶性肿瘤病史患者：根据不同大小进行分别处理，不同大小结节的恶性肿瘤危险性：＜3mm（0.2%）；4～7mm（0.9%）；8～20mm（18%）；＞20mm（50%）。
1）＜4mm：
无危险因素患者无须复查，否则一年复查，通常为肺内淋巴结。
2）4～6mm：
低危患者（一年复查，如无变化无须继续复查），高危患者（6～12 个月复查，如无变化，隔18～24个月复查）。
3）7～8mm：
低危患者（6～12个月复查，如无变化，隔 18～24个月复查），高危患者（3～6个月复查，如无变化，9～12个月和24个月复查）。
4）＞9mm：
短期复查，如吸收考虑为感染，无须继续复查；如明显缩小，继续复查直至吸收；如无变化需进一步检查，包括复查（图8）、支气管镜检查，TTNB，外科手术，PETCT 和CT增强扫描。
图8 右下叶实性结节
CT肺窗显示右下叶小结节影，边缘光滑，结节影约10mm
2. 亚实性结节
值得注意的是采用1mm薄层图像能更准确评估其真实密度。亚实性结节包括纯磨玻璃结节和部分实性结节，可单发或多发；可以是良性的，通常为感染，但多数为原位腺癌（以前称为细支气管肺泡细胞癌）。部分实性结节更可能为恶性。
（1）肺腺癌的新分类
1）浸润前病变：
非典型腺瘤样增生、原位腺癌。
2）恶性：
微浸润腺癌（浸润部分＜5mm），浸润性腺癌（浸润部分＞5mm）。
（2）孤立性纯磨玻璃结节
1）＜5mm，倍增时间 3～5 年，无须复查，且多数病灶为腺瘤样增生。
2）＞5mm，首次复查间隔 3个月，如无变化年度复查至少3年，这些病灶除非手术切除之外无法明确其性质，且不推荐活检或PET/CT 检查。
（3）孤立性部分实性结节
1）初次检查后3个月内复查。
2）如实性成分＜5mm，年度复查至少3年。
3）如实性成分＞5mm，推荐活检或外科切除，大多数为浸润性腺癌（图9）。
4）直径＞1cm可考虑PET-CT检查。
图9 左上叶混合密度结节
CT肺窗显示左上叶磨玻璃结节，边缘呈分叶状，内见实性密度并大于5mm，影像诊断浸润性腺癌，经手术病理证实
三、重要提示
1.肺不张与肺实变的主要区别是受累肺容积有明显缩小。
2.X线胸片通常能诊断各种肺不张，但无法显示引起不张的原因，CT通常能显示引起不张的原因。
3.孤立肺结节的影像诊断重点判断有无明确良恶性特征，如钙化、脂肪、毛刺或分叶状等。
4.对于结节＜1cm的病灶，根据其大小和密度参照相应指南分别处理。
复习题（多选题）
1.发生肺不张的机制包括
A.吸收性
B.压迫性
C.瘢痕收缩所致
D.粘连性
E.发育所致
参考答案：ABCD
2.下列是一侧肺不张X线胸片表现的是
A.患侧肺密度均匀增加
B.胸廓不对称
C.气管向健侧移位
D.患侧膈肌影消失
E.肺纹理内聚
参考答案：ABD
3.球形肺不张的CT表现包括
A.肺内球形病灶
B.常见于肺门周围
C.彗星尾征
D.常伴胸膜异常
E.受累肺叶容积缩小
参考答案：ACDE
4.肺内淋巴结的CT特点包括
A.多位于两肺上叶
B.常位于胸膜下区（距胸膜面2cm内）
C.主要呈三角形或成角状，椭圆形，半圆形
D.大多数直径＜1cm
E.可呈磨玻璃密度（薄层）
参考答案：BCD
5.关于亚实性结节，下列正确的是
A.采用薄层（≤1mm）图像能更准确评估其真实密度
B.亚实性结节包括纯磨玻璃结节和部分实性结节
C.可单发或多发
D.可以是良性的，通常为感染
E.部分实性结节更可能为恶性
参考答案：ABCDE