哮 喘
马艳良
北京大学人民医院呼吸与危重症医学科
学习目标
1.了解哮喘的流行病学及遗传、环境因素对发病的影响。
2.学习哮喘的病理和病理生理及不同表型和基因型的重要性。
3.掌握哮喘评估和治疗的规范。
4.明确难治性哮喘的定义及处理。
掌握要点
1.理解哮喘的病理生理改变。
2.掌握哮喘的诊断标准及相应的客观检查。
3.熟悉哮喘管理内容。
4.了解不同类型的哮喘。
参考文献
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志，2016，39（9）：675-697.
2.Global Initiative for Asthma 2018.www.ginasthma.org
3.Holgate ST，Wenzel S，Postma DS，et al.Asthma.Nat Rev Dis Primers，2015，1 ：15025.
一、概论
1. 哮喘的定义
哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程延长可导致一系列气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病。
2. 哮喘的自然病程
哮喘发病与遗传因素及过敏、被动吸烟等环境因素的接触相关。患者多有哮喘家族史，多在儿童或青少年时期出现喘息，成年后可反复发作或持续进展。成年人也可以新发哮喘。
（1）遗传因素：
哮喘是一种多基因疾病，其发病与多个基因多态性相关。
（2）环境危险因素：
可促进哮喘患者发病，包括：①围生期危险因素，如早产、低出生体重、孕妇吸烟；②变应原，室内变应原如宠物相关变应原、害虫、霉，室外变应原如花粉、霉；③烟草；④其他污染源，如职业暴露、内毒素、炉火烟雾；⑤肥胖；⑥性别，40岁前无性别差异，40岁后女性多于男性。
（3）卫生学说与辅助细胞T（Th）细胞：
儿童期发生感染机会较多者，免疫反应以Th1为主。感染通过Th1反应刺激机体产生IFN-γ及IL-12等因子导致细胞介导免疫，清除细胞内病原（病毒与细菌）。若儿童期较少经历感染，长大后免疫反应以Th2为主，Th2反应属于体液免疫，特征Th2细胞释放IL-4、IL-5、IL-13、GM-CSF等介质诱导嗜酸性粒细胞等，产生抗体以清除细胞外病原，包括寄生虫和细菌。Th2免疫反应介质与哮喘密切相关，因而更容易导致过敏。支持此学说的其他证据还包括2岁前使用抗菌药物较多者发生哮喘的可能性更高；同理，疫苗接种虽然降低儿童感染的概率，但却可能增加过敏性疾病的发生率。
（4）激发因素：
在遗传和环境因素的双重作用下，病毒性感染、接触变应原、职业接触、吸烟、阿司匹林等药物、室内或室外污染均有可能诱发气道高反应性。
二、流行病学
2010年在我国8个省市进行的流行病学调查研究显示我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%。近年来全球哮喘患病率呈逐年增长的趋势，我国哮喘患病率也逐年上升，全国哮喘患者约3 000万。
三、病理生理
1. 对哮喘认识的理论进展
20世纪80年代前：气道收缩。
20世纪80～90年代：气道炎症的高反应状态导致气道痉挛。
20世纪90年代后：气道重塑解释顽固哮喘。
2. 参与哮喘的细胞与炎症介质（表1）
主要以Th2型免疫反应为中心，主要介质包括 IL-4（IgE 产生）、IL-5（嗜酸性粒细胞分化）、IL-13（嗜酸性粒细胞趋化）。
表1 哮喘发病中常见细胞因子
（1）初始发病：
抗原由树突状细胞递呈并激活CD4+T细胞，T细胞向Th2分化，分泌Th2相关炎症介质，刺激B细胞产生IgE抗体，形成致敏过程。
（2）后续暴露：
致敏个体再次抗原暴露引发细胞免疫反应，释放介质。
1）早发相反应（几分钟）：
由IgE抗体与肥大细胞表面受体结合，释放介质包括组织胺、胰蛋白酶、白三烯等，引起气管收缩。
2）迟发相反应：
炎症与免疫细胞趋化，特别是嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞与T细胞。嗜酸性粒细胞是过敏性哮喘的特征性炎症细胞，趋化物质是Th2细胞分泌的IL-3、IL-5和GM-CSF；嗜酸性粒细胞释放的炎症物质包括白三烯、激素可抑制嗜酸性粒细胞活化及聚集。嗜碱性粒细胞释放IL-4和IL-13。
3. 白三烯与哮喘
（1）膜磷脂在磷脂酶A2的作用下产生花生四烯酸，然后再在5-脂氧酶的作用下形成LTA4，并在嗜酸性粒细胞、肥大细胞和肺泡巨噬细胞中转变为LTC4，在胞外LTC4转变为LTD4和LTE4，后三者均含有半胱氨酰基团，因而称为半胱氨酰白三烯。这些介质主要通过CysLT1受体发挥作用。它不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞等增殖，从而参与气道炎症和重构的过程。
（2）在中性粒细胞中，LTA4则转变为LTB4，主要通过BLT受体发挥作用，促进中性粒细胞趋化。
4. 变态反应（Atopy）与哮喘
IgE抗体与变应原结合引发的反应。哮喘患者伴有变态反应者不到50%，但IgE水平与哮喘严重程度正相关。变应原来自尘螨、花粉、宠物、坚果、霉及蟑螂等。
5. 非免疫性哮喘
非免疫性哮喘气道高反应的机制是气道上皮脱落，β2受体抑制与P物质释放。见于反应性气道功能失调综合征（RADS），是职业型哮喘的一个亚型。
6. 气道重塑
近年来气道重塑越来越受到重视，尤其在中重度哮喘肺功能不可逆的患者。气道重塑的重要因素是Th1和IL-13，后续介质包括EGF、TGFb、FGF、VEDF等生长因子。
四、病理
包括短期及长期影响。
1. 气流阻塞及相关症状
气道痉挛、黏液栓塞、黏膜水肿、炎症细胞浸润/激活。
2. 气道重塑
血管增生，内皮通透性增加，上皮细胞破坏，基底膜增厚，平滑肌增殖，杯状细胞增生。
五、诊断
1. 哮喘没有特征性的症状和体征
（1）症状发作多有模式可循，如夜间重、季节性、特定诱因。
（2）特征性哮鸣音，高频率，双肺弥漫。阻塞严重，气流减缓时哮鸣音可消失。
（3）肺外表现包括过敏性疾病的证据。伴体重下降、消瘦、杵状指时多不是哮喘。
2. 可逆性气流受限的客观检查
（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加＞12%，且FEV1绝对值增加 ＞200ml）。
（2）支气管激发试验阳性：假阴性见于剂量不足，试验前未停用支气管舒张剂或激素，合并不可逆阻塞情况（如慢阻肺）。重度气流阻塞、3个月内罹患心肌梗死或卒中、高血压控制不良、主动脉瘤禁止做激发试验。
（3）呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或周变异率＞20%。
符合上述症状和体征，同时具备可逆性气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
六、评估
1. 哮喘评估的内容
（1）是否有合并症：如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。
（2）触发因素：如职业、环境、气候变化、药物和运动等。
（3）药物使用情况：支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一，还要评估患者药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应。
（4）临床控制水平。
2. 哮喘评估的指标
包括症状、肺功能、哮喘控制测试问卷、气道炎症指标等（表 2）。
呼出气一氧化氮（FeNO）：NO由气道上皮细胞、内皮细胞、炎症细胞等肺内固有细胞产生，NO水平反映嗜酸性粒细胞炎症程度。嗜酸性支气管炎及慢阻肺也可出现FeNO升高，因此FeNO不能用于诊断哮喘，也缺乏足够数据证明其可以指导治疗。吸入激素、抗IgE抗体及抗IL-13抗体治疗可见FeNO降低。
表2 可用于哮喘评估的相关指标
3. 哮喘表型和内型
哮喘是一种异质性疾病，不同患者的发病年龄与诱因、症状严重程度、炎症类型及严重程度、治疗反应均存在差异。具体患者各种特征的综合称为临床表型，可以用来协助判断病情进程。决定表型的生物学途径称为内型，是科研的焦点。表型描述着眼于发病年龄、生物标记与表2所列检查项目（图1）。
图1 哮喘常见表型
4. 不同类型的哮喘
（1）运动型哮喘：
运动在任何哮喘患者都可能引起不同程度的气道痉挛，但在某些患者运动是唯一的触发因素。运动时的通气程度、吸入气的温度及湿度是影响运动后气道阻塞程度的主要因素。进行运动激发试验或重复可导致哮喘的活动，PEF或FEV1下降15%可诊断运动型哮喘。
（2）阿司匹林哮喘（阿司匹林引发呼吸疾病，AERD）：
阿司匹林并非病因，但使哮喘加重，机制不是IgE介导。见于5%～10%哮喘患者，女性多见，30～40岁起病，无家族史，皮肤试验阴性。服用阿司匹林（或其他非甾体抗炎药）后30分钟至2小时内出现症状，症状多很严重。约半数阿司匹林性哮喘患者合并鼻息肉和鼻窦炎，称为阿司匹林三联征。可伴发血管性水肿但荨麻疹少见。血嗜酸性粒细胞计数与IgG4水平增高。停用阿司匹林后炎症持续，与HLAADPB1*0301强相关。确诊可能需要阿司匹林试验加阴性对照或检测尿白三烯。不易控制者可考虑阿司匹林脱敏。
（3）成人晚发型哮喘：
成年发病，无性别差异，对常见变应原很少过敏；外周血嗜酸性粒细胞增多，急性加重风险高，IgE水平正常或轻度升高；FEV1明显下降或持续气流受限，气体潴留或动态过度充气，常合并慢性鼻窦炎及鼻息肉、阿司匹林过敏，全身激素治疗有效，抗IL-5治疗有效。
（4）职业性哮喘
1）发达国家最常见的职业病，病因物质超过350种。
2）免疫机制多有敏感期，从暴露到发病时间变化很大。非免疫性可以通过直接刺激引发病情。两者严重程度均取决暴露强度。
3）表现和诊断原则类似一般哮喘，但确立与工作环境的时间关系是最重要的诊断依据。
4）治疗关键是避免暴露。控制症状除哮喘治疗外可考虑脱敏（限免疫类型）。
5）RADS多在高浓度刺激物暴露后突发。初始期称上呼吸道激惹综合征（RUDS），症状是烧灼感，然后出现刺激引发性哮喘。
（5）夜间哮喘：
哮喘有日夜周期性，但有的患者症状仅见于夜间，可能因为夜间炎症较重，糖皮质激素受体亲和力较低。注意鉴别CHF、GERD和OSA。
（6）咳嗽变异型哮喘：
咳嗽可以是哮喘唯一症状，但此类患者最终会出现其他哮喘症状。咳嗽多有季节性，个人季节过敏史，家族哮喘史，有加重诱因。注意排除ACEI药物、GERD、上呼吸道咳嗽综合征，乃至慢阻肺、肺肿瘤、慢性误吸。
（7）激素抵抗型哮喘（GRA）：
使用激素40mg，1～2周后症状仍然持续即属于激素抵抗。处理原则未定，可试用高剂量长时间激素或换用非激素药物。注意排除不遵医嘱、误诊，或并发其他情况如慢阻肺、CHF、GERD及OSA。
5. 严重程度评估
严重程度评估是根据控制急性发作程度与平时症状所需的最低治疗水平。
（1）初始治疗时，可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果评估哮喘严重程度，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续4级，多用于临床研究中（表3）。
表3 支气管哮喘慢性持续期严重度分级*（治疗前）
续表
注：*一例患者只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级中
（2）临床实践中，更多的根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级（哮喘控制分级详见治疗部分内容），经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者为轻度哮喘；经过第3级治疗能达到完全控制者为中度哮喘；需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者为重度哮喘。
6. 控制水平评估
对于已经接受了治疗的患者，应评估患者的总体控制水平，作为评估病情严重程度和调整治疗方案的基础。哮喘总体控制水平的评估包括症状评估（当前控制）及未来风险两个方面。症状控制主要根据治疗后过去4周内白天和夜间哮喘症状的频率、缓解药物使用频率及活动受限情况进行评估，可分为完全控制、部分控制、未控制。控制水平与治疗级别无关，严重哮喘也可以控制良好，轻度哮喘也可以控制不佳（表 4）。
表4 哮喘总体控制水平评估
七、管理
1. 哮喘管理的目标
哮喘治疗目标在于控制症状，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。
2. 哮喘管理主要内容
哮喘管理是一项长期任务，需要医患双方密切配合。治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评估（图2）来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别。其内容包括初始评估（症状，急性发作，生活质量，间以肺功能测试）；制订书面的哮喘防治计划，包括控制诱发因素（避免吸烟，刺激，污染，变应原；治疗诱发疾病如反流、过敏性鼻炎、鼻窦炎等），规范的药物治疗和患者教育；还需要定期随访、监测，并根据患者控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。
图2 以患者为中心的哮喘管理模式（基于控制水平的哮喘治疗和管理策略）
（1）评估：
初始评估应至少包括以下方面的内容：①明确哮喘诊断；②评估症状与危险因素；③初步评估哮喘表型；④了解患者喜好。
（2）治疗：
根据患者的初始评估确定治疗方案，包括药物治疗及非药物治疗，避免诱发因素（改变生活方式），治疗合并疾病如GERD、过敏性鼻炎、肥胖、吸烟等。治疗过程中还需要根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。
（3）监测：
治疗过程中还需要密切监测患者症状控制水平、加重频率、肺功能，评估吸入装置使用方法与依从性以及药物副作用、患者满意程度，并及时调整治疗。
3. 哮喘控制不佳的常见原因
（1）是否有合并症：
如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。
（2）触发因素是否避免：
如职业、环境、气候变化、药物和运动等。
（3）药物使用是否得当：
评估药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应，以及有无过量使用支气管舒张剂。
（4）评估患者的临床控制水平：
包括症状控制水平和未来发作风险。
（5）诊断是否正确和全面：
ABPA、EGPA、声带功能失调。
4. 哮喘常见的合并疾病及促发因素
（1）鼻炎/鼻息肉。
（2）心理因素（人格特质）。
（3）声带功能失调。
（4）肥胖。
（5）吸烟/吸烟相关疾病。
（6）睡眠呼吸暂停。
（7）高通气综合征。
（8）激素影响（月经初潮、停经、甲状腺疾病）。
（9）胃食管反流。
（10）药物（NSAIDs、ACEI、β 受体阻滞剂）。
5. 长期哮喘并发疾病
（1）变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：
哮喘患者对气道共生曲霉的变态反应，主要特征是哮喘控制不良患者见中心性支气管扩张、皮肤试验曲霉速发反应阳性、血清IgE水平增高（曲霉特异性IgE水平增高）。治疗应加用口服糖皮质激素，病情控制后缓慢减量，效果不佳者可同时联用抗真菌药物。
（2）嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）：
ANCA相关小血管炎的一种类型，肺及多个器官均可受累，表现为过敏性鼻炎、哮喘、神经病变、皮肤病变等，嗜酸性粒细胞计数明显升高，40%的患者ANCA阳性。多需要全身性糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗（详见血管炎章）。
八、药物治疗
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物：①控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效 β2受体激动剂（longacting β2-agonists，LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体、抗IL-5抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；②缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛，从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。
1. 吸入糖皮质激素
一线首选药物，控制气道炎症最佳药物，减少微血管渗漏，降低气道反应性。局部抗炎作用强，所需剂量较小，全身性不良反应较少。
2. β2受体激动剂
可舒张气道平滑肌，增强纤毛清除，降低血管通透性，调节肥大细胞和嗜酸性粒细胞介质释放。不良反应包括肌颤、头痛、恶心、心悸、β2受体数量下调。
3. M胆碱受体阻断剂
阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，支气管舒张作用弱于β2受体激动剂，起效较慢，但长期应用不易产生耐受。
4. 白三烯调节剂
包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂（国内主要应用前者），抑制气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出半胱氨酰白三烯；轻度支气管舒张，减轻支气管应激反应，并具抗炎作用。
5. 茶碱类
抑制磷酸二酯酶而舒张平滑肌，刺激肾上腺分泌肾上腺素，兴奋呼吸中枢，起到抗炎和免疫调节作用。容易出现消化、心血管和中枢神经系统不良反应。静脉使用时应行血药浓度检测，与多种药物有相互作用而影响其血药浓度。
6. 色氨酸类
稳定肥大细胞和其他细胞胞膜，不舒张气管。属于维持药物，适于轻度哮喘，或激素的替代治疗。
对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的级别，若处于两相邻级别之间则建议选择高的级别，以保证初始治疗的成功率。推荐的初始治疗方案见图3。治疗过程中要不断重新评估以决定治疗升级或降级；不断进行患者教育，诱发因素评估，控制合并症。
第1级治疗：按需吸入SABA。
第2级治疗：低剂量控制性药物加按需使用缓解药物，可使用低剂量ICS，或色氨酸钠，LTRA，茶碱，奈多克米（nedocromil）。
第3级治疗：1种或2种控制性药物加按需使用缓解药物，可使用低剂量ICS+LABA，或中量ICS；可换低量ICS+LTRA，或茶碱。
第4级治疗：2种或以上控制性药物加按需使用缓解药物，可使用中高剂量ICS+LABA或LTRA，茶碱。
第5级治疗：较高水平的治疗和/或其他治疗，可使用高剂量ICS+LABA，联合使用抗胆碱能药物，生物标志物指导的治疗如抗IgE治疗。
图3 支气管哮喘分级治疗方案（引自GINA2018）
九、重症哮喘
1. 重症哮喘定义
过去1年中≥50%时间需要高剂量ICS联合LABA和/或LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能或仍不能控制的哮喘。重症哮喘应考虑内型鉴定，据以进行靶向治疗。
2. 重症哮喘的治疗
（1）奥马珠单抗：
抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的患者。
（2）支气管热成形术：
支气管热成形术对重症哮喘有效，但远期疗效，安全性及最适宜人群等仍需进一步研究。
尚有多种单克隆抗体即将上市，不推荐常规应用大环内酯类、抗真菌药物、甲氨蝶呤。
十、哮喘急性发作的管理
哮喘急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。哮喘发作的常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘发作也可以在无明显诱因的情况下发生。哮喘发作的程度轻重不一，致命发作危险因素包括：①以往有过哮喘急性发作住院或呼吸支持病史：②PEF降低≥50%；③治疗依从性差；④过度依赖SABA；⑤其他因素：毒品、烟草、精神问题、对症状缺乏感知、社会底层、诱因持续存在等。有下述症状的患者应及早就医：①症状持续恶化，体力减退；②PEF降低≥20%。
1. 轻中度哮喘发作的自我处理
患者可以根据病情轻重每次使用2～4喷SABA直到症状缓解，但同时应该增加控制药物（如ICS）的剂量，必要时应口服激素治疗。
2. 轻中度急性发作的医院（急诊室）处理
反复使用吸入性SABA，对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松龙0.5～1.0mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5～7 天。成人雾化激素改善PEF较全身激素快，耐受性和安全性好，可作为中重度哮喘急性发作的治疗选择。
3. 中重度急性发作的处理
首选吸入SABA治疗，推荐间断（每20min）或连续雾化给药。短效抗胆碱能药物仅推荐用于急性重度哮喘或经SABA治疗效果不佳的患者。重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，对有低氧血症（氧饱和度＜90%）和呼吸困难的患者可给予控制性氧疗，氧饱和度维持在93%～95%。
4. 急性重度和危重哮喘的处理
急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg等。对部分较轻的患者可试用经鼻（面）罩无创机械通气。若无创通气无改善则及早行气管插管机械通气。快速诱导麻醉，经口插管。呼吸机设置除了维持血氧，还应最大延长绝对呼气时间（高流速、低潮气量、低频率）以消除肺过度充气所致气道内正压（Auto-PEEP）。
复习题
1.可能引起哮喘的职业包括
A.牛奶厂工作
B.医务人员
C.美容师
D.电焊工
E.丝绸纺织
参考答案：ABCDE
2.下列哪些表现提示哮喘临床控制不佳
A.或≤2次/周白天症状
B.每日因夜间症状和因哮喘憋醒
C.使用快速缓解药物4次/周
D.肺功能正常或接近正常
E.无哮喘恶化、加重
参考答案：BC
3.哮喘长期治疗方案分为___级，对未经规范治疗的初诊轻度患者应从第___级开始，此级药物治疗的具体方案为______________。
参考答案：5；2；首选低剂量ICS，次选白三烯调节剂或低剂量茶碱，按需应用缓解药物
4.哮喘长期管理的持续循环过程包括三个环节： _____________。
参考答案：评估哮喘控制、治疗以达到控制，监测以维持控制。
5.下列因素哪项会导致哮喘控制不良
A.过敏性鼻炎
B. GERD
C.药物依从性差
D.哮喘慢阻肺重叠
E.肥胖
参考答案：ABCDE
6.呼出气NO检测＞35ppb，提示
A.嗜酸性气道炎症
B.哮喘急性加重风险
C.吸入激素依从性差
D.以上皆有
参考答案：D
7.下列有助于鉴别哮喘与慢阻肺的是
A.支气管舒张试验阳性可确诊哮喘
B.不能单纯根据支气管舒张试验鉴别支气管哮喘和慢阻肺
C.支气管舒张试验阴性可确诊慢阻肺
D.使用支气管舒张剂后FEV1/FVC ＜ 70%可确诊慢阻肺
参考答案：B
8.下列符合肥胖型哮喘特点的是
A.男性多见
B.多合并过敏
C.常伴有肺总量下降
D. FeNO 升高
参考答案：C
9.IL-13是哮喘重要的治疗靶点，在哮喘发病中起到下述作用
A.气道内嗜酸性粒细胞的募集
B.气道重塑
C.中性粒细胞趋化
D.黏液高分泌
参考答案：ABD
10.哮喘发作时血气分析的特点是
A.呼吸性酸中毒
B.代谢性酸中毒
C.轻度发作多为呼吸性碱中毒，病情严重时可见呼吸性酸中毒
D.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
E.代谢性酸中毒
参考答案：C