第五节　转 移 瘤

一、临床概述

（一）流行病学

最常见的颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。发病年龄以50～70岁多见。恶性肿瘤患者有20%～40%发生脑转移瘤，其中70%～75%为多发脑转移瘤，幕上远多于幕下。原发癌以肺癌、乳腺癌和胃肠道癌多见，泌尿系和皮肤癌少见；儿童以肉瘤和生殖细胞瘤多见；部分患者找不到原发病灶。盆腔肿瘤易发生小脑幕下单发转移瘤。

（二）病理

好发脑灰、白质交界区，以大脑中动脉供血区多见，偶见于垂体和脑室。

来源有三个途径：经肺-血液循环-脑、直接侵犯、经脊神经和脑神经周围的淋巴间隙进入脑脊液循环或通过椎静脉侵犯颅内。

常多发，大小不一，无包膜，易囊变坏死或出血，瘤周水肿通常较重。

累及脑膜时表现为脑膜普遍增厚，呈灰白色。

（三）疾病转归

预后因素为全身器官及神经系统功能状况、年龄、原发肿瘤情况（病变部位及范围、病理类型、是否已控制）、转移瘤的数量及部位、手术切除情况、有无颅外转移灶、有无复发、原发灶到转移灶出现的时间间距等。

原发肿瘤确诊到脑转移瘤出现间隔期较长、年龄＜60岁和女性患者的中位生存期较长。

未治疗的脑转移瘤平均生存期为1～2个月。

（四）临床诊断和治疗

临床表现依肿瘤位置、大小和瘤周水肿程度有关，主要有头痛、恶心、呕吐等。

临床诊断依据为症状、原发肿瘤病史、影像学检查（MRI）典型表现。

采用药物治疗、手术治疗、放射治疗和化学治疗。

NCCN专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制订合理治疗方案。

二、PET/CT诊断要点

1.¹⁸F-FDG PET/CT

FDG摄取程度不一，包括：①病灶FDG浓聚并高于正常脑灰质；②病灶FDG摄取高于脑白质，低于正常脑灰质；③病灶FDG摄取低于脑白质；④颅脑FDG分布未见异常。

FDG浓聚病灶多呈结节状或环状浓聚，周围常可见由于脑水肿所致的代谢降低或稀疏区。

2.CT

平扫病灶表现为脑内单发或多发的结节样、环形等密度灶，多位于皮质和皮质下；增强呈结节样或轻中度环形强化；瘤周水肿程度不一，位于皮质下，尤其是半卵圆中心的转移瘤水肿显著，为“小肿瘤，大水肿”。

3.MRI表现

T₁WI为等或稍低信号，T₂WI为高信号，囊变坏死为更高信号，伴出血则为混杂信号；增强T₁WI呈轻中度环形或结节样强化，并能显示无瘤周水肿的微小转移灶；脑膜的结节样强化提示脑膜转移瘤。

三、典型病例

病例1 患者女性，35岁，右肺腺癌综合治疗后出现头晕头痛伴恶心、呕吐，右侧枕叶转移瘤（图1-2-22）。

图1-2-22　转移瘤¹⁸F-FDG PET/CT图像

A.CT横断面；B.PET横断面；C.PET/CT横断面；D.PET MIP图。FDG PET/CT呈等密度，中央为低密坏死区，环形FDG高摄取（明显高于脑皮质摄取），伴重度水肿；PET MIP图可见右肺原发癌及全身多发转移瘤呈FDG浓聚灶。

病例2 患者女性，47岁，右肺腺癌多发脑转移瘤、右额叶脑转移瘤术后（图1-2-23）。

图1-2-23　转移瘤¹⁸F-FDG PET/CT图像

A.CT横断面；B.PET横断面；C.PET/CT横断面，可见右侧颞、顶叶转移瘤呈皮髓交界区结节状、环形等密度灶（白色箭头）及FDG高摄取（接近脑皮质摄取），伴重度水肿；D.PET MIP图，可见右肺原发癌及全身多发转移瘤呈FDG浓聚灶；E.增强T₁WI横断面；F.增强T₁WI矢状面。增强T₁WI转移瘤呈结节状、环形强化，并能显示更多的小转移灶（白色箭头）。

病例3 患者女性，36岁，左侧乳腺癌术后全身多发转移综合治疗后复查（图1-2-24）。

图1-2-24　转移瘤¹⁸F-FDG PET/CT图像

A.CT横断面；B.PET横断面；C.PET/CT横断面，左侧岛叶无异常密度灶，局部皮质FDG摄取较对侧稀疏；D.T₂FLAIR冠状面，可见左侧岛叶转移瘤呈等信号（白色箭头），周围水肿为高信号。

四、少见病例

患者男性，34岁，右肺癌术后脑膜转移瘤（图1-2-25）。

图1-2-25　脑膜转移瘤¹⁸F-FDG PET/CT图像

A.CT横断面；B.PET横断面；C.PET/CT横断面；D.T₁WI横断面；E.T₂WI横断面；F、G.增强 T₁WI横断面和矢状面。PET/CT示右顶叶沿脑回分布高密度灶（白色箭头），FDG高摄取（明显高于其余大脑皮质）；局部脑膜呈T₁WI高信号、T₂WI低信号说明伴有出血，增强T₁WI显示更为广泛的沿脑回分布的脑膜转移瘤。

五、鉴别诊断

1.胶质母细胞瘤

单发的脑转移瘤与胶质母细胞瘤表现相似，但转移瘤多发生于皮髓交界区，且一般有原发肿瘤或是在身体其他部位查到原发灶。

2.脑脓肿

脑脓肿在脓肿壁形成后与囊性转移瘤相似，但脓液在DWI上呈高信号而转移瘤的囊变坏死为低信号可资鉴别。

3.脑膜瘤

脑膜转移瘤要与脑膜瘤鉴别：多发多见，通常浸润颅骨，有颅外原发肿瘤（图1-2-26）。

图1-2-26　脑脓肿¹⁸F-FDG PET/CT图像

患者男性，34岁，头晕伴右侧肢体乏力、发声障碍：A.CT横断面；B.PET横断面；C.PET/CT横断面；D.T₁WI横断面；E.T₂WI横断面；F.DWI横断面；G.增强T₁WI横断面。MRI示右顶叶脓肿，PET/CT示右顶叶类圆形等低密度灶（白色箭头），环形FDG摄取（低于大脑皮质摄取）；脓肿壁在T₁WI、T₂WI呈多层异常信号，脓液呈DWI较高信号，增强后局部大脑镰亦见强化（白色箭头）。

六、小结

脑转移瘤的主要诊断方法是增强MRI检查。¹⁸F-FDG PET/CT可以检出FDG代谢增高的转移灶，并且有利于发现其他部位的原发肿瘤。

（凌雪英）

参考文献

［1］ALBANO D，BOSIO G，BERTOLI M，et al.¹⁸F-FDG PET/CT in primary brain lymphoma［J］.J Neuro Oncol，2018，136（3）：577-583.

［2］陈忠平.神经系统肿瘤［M］.北京：北京大学医学出版社，2009.