十、视网膜静脉阻塞的辨证论治

视网膜静脉阻塞是较为常见的眼底病，主要表现为视网膜静脉明显迂曲扩张和广泛火焰状出血、视网膜水肿和视力下降，甚至失明。

（一）辨证论治

张健教授根据临床表现的不同，将本病分为3证进行辨证论治，获得较好疗效。

1.肾阴不足、肝阳上亢证

症见视力突然极度减退，甚至仅辨明暗，素有高血压，头痛眩晕，耳鸣耳聋，心烦易怒，面部烘热，失眠多梦，口燥咽干；舌红绛，无苔或薄白，脉弦细或细数。辨证为肾阴不足、肝阳上亢证。治法：平肝潜阳、养阴通络。方剂：地龙丹参通脉汤（经验方）。药物：地龙10g，丹参 15g，生地黄 20g，钩藤 10g^［后下］，生石决明 20g^［先煎］，决明子 20g，知母 10g，黄柏 10g，牛膝 10g，茯苓 20g，茺蔚子 15g，木贼 6g，夏枯草 10g。水煎，每日1剂，分2次温服。

2.肝肾阴虚、虚火上炎证

症见视力明显减退，血压高或正常，并伴有五心烦热，失眠多梦，遗精盗汗，咽干口燥；舌质红，苔少，脉细数。辨证为肝肾阴虚、虚火上炎证。治法：滋阴降火、凉血散瘀。方剂：知柏二至通脉汤（经验方）。药物：熟地黄20g，生地黄20g，山茱萸10g，山药15g，茯苓20g，泽泻 10g，牡丹皮 10g，知母 10g，黄柏 10g，丹参 15g，桑椹 20g，女贞子20g，墨旱莲20g。水煎，每日1剂，分2次温服。

3.肝郁气滞、脉络瘀阻证

症见视物模糊或仅辨指数，素有情志不舒，易怒，胸闷而喜太息，血压不高或稍高，头稍晕或不晕，胸胁或乳房、少腹胀痛，月经不调；舌色紫暗，舌边有瘀斑、瘀点，脉弦或弦涩。辨证为肝郁气滞、脉络瘀阻证。治法：疏肝解郁，通经活络。方剂：疏肝解郁通脉汤（经验方）。药物：柴胡 10g，枳壳 10g，白芍 10g，赤芍 10g，香附 10g，川芎 6g，郁金10g，丹参20g，当归10g，茯苓20g，栀子12g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。

（二）病案介绍

病案1：

朱某，男，50岁，于1978年8月13日初诊。左眼视力突然下降2月余，经某医院诊断为“视网膜静脉阻塞”。素有高血压病史，伴头痛眩晕，心烦易怒，口燥咽干，咳嗽痰多色黄，心烦失眠，盗汗。检查视力右眼1.2，左眼0.2。双眼外观端好。眼底检查，左眼视盘色淡红，边界欠清，视网膜动脉变细，呈银丝状，静脉迂曲，怒张，颞上支阻塞，有大量视网膜出血呈火焰状分布，黄斑部中心凹光反射不见；舌质红，苔黄，脉弦细。辨证为肾阴不足、肝阳上亢证。用地龙丹参通脉汤加川贝母10g，胆南星6g，天竺黄10g，远志6g，炒酸枣仁10g，生龙骨15g^［先煎］，生牡蛎15g^［先煎］。服药14剂后，咳嗽、心悸、失眠、盗汗均愈，头痛头晕亦轻，唯仍口渴，原方去川贝母、天竺黄、远志、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎，加天冬15g，麦冬15g，又服14剂，自觉视物清晰，左眼视力提高到0.4，眼底出血大部分吸收，原方加黄芪10g，服至11月12日，诸症悉除，左眼视力恢复到1.0，视网膜出血完全吸收，黄斑部中心凹光反射可见。

病案2：

贺某，男，44岁，工人，于1980年6月4日初诊。右眼视力减退已半个月，并伴有五心烦热，心烦少寐，咽干口燥。检查：右眼视力0.4，眼底视网膜动脉变细，静脉充盈迂曲、颞上支阻塞，视网膜出血呈暗红色；舌红，苔少，脉细数。辨证为肝肾阴虚、虚火上炎证。用知柏二至通脉汤加沙参15g，玉竹15g，石斛10g，服14剂后，诸症减轻，右眼视力提高到0.7，眼底出血部分吸收，唯喉痒声哑，以原方加麦冬15g，百合15g，玄参15g，服至7月2日，右眼底出血全部吸收，视力恢复到1.2而停药。

（三）体会

视网膜静脉阻塞，根据其视力下降的程度，属中医学“视瞻昏渺”“暴盲”“青盲”等范畴，其原因比较复杂，治疗难度较大，但临床又较为多见。因此，加强中医学对这方面的研究，颇有临床实用价值。

中医认为眼之所以能视万物，察秋毫，别黑白，审长短，辨五色，必须依赖五脏六腑的精气，通过经络的运行转输而上注于目，才能发挥它的正常功能。精气是人体活动的主要因素，眼也是依靠精气的充养，才得以神光充沛，视觉正常。而精是藏于肾的，《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·金匮真言论》说：“……肝，开窍于目。”肝主藏血，肝血畅旺，则目得所养而司灵明，故眼与肝肾的关系尤为密切，若肾阴不足、肝阳上亢，或肝肾阴虚、虚火上炎，以及肝郁气滞、脉络涩阻，均可导致眼内脉道受损，血不归经而溢于络外发为本病。

金元医家朱丹溪曾云：“从下流者为顺，易治；血从上溢者为逆，难治。”本病虽起病迅速，但恢复较慢，正如《医贯》指出的：“此病最难疗，服药必积岁月”，同时要“绝酒色淫欲，毋饥饱劳役，驱七情五贼，庶几有效，不然必废，终不复也”。从临床来看，合理调节饮食起居，稳定情绪与精神，对疾病的恢复，确实有很大帮助。

临床观察，本病以肾阴不足、肝阳上亢型居多，肝肾阴虚、虚火上炎型次之，肝郁气滞、脉络瘀阻型又次之。治疗时，除按全身主要症状辨证外，还应根据眼底客观情况的变化，主要矛盾与次要矛盾的互相转化，灵活地增减药物。如眼底动脉细小者，可重用熟地黄、地龙、丹参等；出血新鲜者，重用生地黄、栀子、墨旱莲等；脉络瘀滞甚者，重用川芎、桃仁、红花等；水肿明显者，重用茯苓；头痛眼胀者，重用石决明、钩藤、夏枯草等。总之，既要使病邪去，又毋损伤人体正气，既要着重调理肝肾，使肾精充沛，肝血流畅，又不要忽视本病的主要眼底表现，如充血、瘀滞、出血、水肿等特点，以及患者其他兼症，才能使病邪随治疗而解，脉道随治疗而通，瘀血随治疗而行，视力亦随证愈而逐渐恢复。