十一、从肾论治视网膜静脉周围炎证治体会
张健教授根据“瞳神属肾”的观点，对视网膜静脉周围炎采取“从肾论治”，疗效满意，现介绍如下。
（一）辨证论治
1.肝肾阴虚证
症见视力骤然下降，眼内出血较多，可伴有眼涩泪少，头晕目眩，健忘失眠，耳鸣如蝉，咽干口燥，腰膝酸软，五心烦热，遗精盗汗；舌质红赤，苔少，脉弦细数。治法：滋阴降火、补益肝肾。方剂：知柏地黄汤合二至丸去牡丹皮，加桑椹。
2.肺肾阴虚证
症见视力逐渐下降，眼内出血或多或少，可伴有咳嗽痰少或痰中带血，口燥咽干，声音嘶哑，腰膝酸软，心烦少寐，骨蒸潮热，盗汗颧红，男子遗精，女子月经不调；舌质红，苔少，脉细数。治法：养阴清热、润补肺肾。方剂：百合固金汤去当归，加沙参、白及、地榆。
3.心肾不交证
症见视物昏蒙或眼前黑影飘动，眼内出血或多或少，可伴有虚烦不眠，心悸健忘，头晕耳鸣，遗精盗汗，腰膝酸软；舌质红，苔黄燥，脉细弱而数。治法：滋阴降火，交通心肾。方剂：黄连阿胶汤加知母、黄柏、麦冬。
（二）病案介绍
案例1：
陈某，男，20岁，工人，于1976年3月22日入院。患者3年前曾患结核性胸膜炎，9个月前突然左眼视力锐减，经某医院诊断为双眼视网膜静脉周围炎、左眼玻璃体积血。曾用抗结核、激素、抗生素、止血、钙剂、碘制剂、酶制剂及各种维生素治疗，眼底出血仍反复发作。常头晕目眩，咽干口燥，五心烦热，遗精盗汗。视力右眼0.8，左眼手动/眼前；近视力右眼0.8，左眼0。双眼眼外正常；右眼玻璃体混浊，眼底视盘内侧网膜有条索、点状渗出物，下支中央静脉周围网膜混浊，偏下方网膜有线状增殖病变；左眼玻璃体积血，眼底不能窥见。舌质红，苔少，脉细数。诊断：①视网膜静脉周围炎（双眼）；②玻璃体积血（左眼）。辨证：肝肾阴虚证。治法：滋阴降火、补益肝肾。方剂：知柏地黄汤合二至丸加减。药物：生地黄30g，山茱萸10g，泽泻 10g，黄柏 10g，知母 10g，茯苓 20g，女贞子 20g，墨旱莲 20g，桑椹20g，山药15g，白茅根10g，白及10g。水煎，每日1剂，分2次温服。服药25剂后，视力右眼1.5，左眼0.7，近视力右眼1.5，左眼0.8。左眼底出血吸收，但玻璃体混浊仍较重，原方去白茅根、白及、生地黄，加熟地黄30g，昆布15g，海藻15g。连服半个月，双眼视力恢复，远、近均1.5，双眼玻璃体轻度混浊，除左眼视盘下方有一块黄色纤维机化物外，余症悉除，嘱其出院后服杞菊地黄丸6个月，每次9g，每日服2次，淡盐汤送下。追访6年余，未见复发。
案例2：
刘某，男，42岁，农民，于1976年2月20日初诊。5年来双眼底反复出血达20余次，右眼失明已2月余。8年前曾患肺结核，至今常盗汗，口燥咽干，干咳喑哑，腰膝酸软。检查：视力右眼手动/眼前，左眼0.4；近视力右眼0，左眼0.6。双眼眼外正常；眼底检查：右眼内呈红光反射，眼底不能窥见；左眼玻璃体混浊，视网膜血管粗细不匀，并有增殖性改变及萎缩。舌质红，苔少，脉细数。诊断：①视网膜静脉周围炎（双眼）；②玻璃体积血（右眼）。辨证：肺肾阴虚证。治法：养阴清热、润补肺肾。方剂：百合固金汤加减。药物：百合20g，生地黄20g，熟地黄20g，浙贝母10g，桔梗10g，白芍 10g，玄参 15g，麦冬 15g，沙参 15g，地榆炭 15g，白及 10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。服药40剂后，视力右眼0.3，左眼0.8；近视力右眼0.5，左眼1.2。盗汗、干咳已愈，但仍腰酸、纳呆。以原方加炒麦芽15g，神曲15g，山楂15g，枸杞子10g。服至1976年7月24日，查视力右眼0.8，左眼1.2；近视力右眼1.5，左眼1.5。双眼玻璃体轻度混浊，视盘正常，视网膜静脉管径部分不匀并伴白鞘，黄斑部中心凹反射清晰。改服百合固金丸，每次9g，每日服2次，连服3个月。追访至今，未再复发。
案例3：
钟某，男，30岁，工人，于1977年10月8日入院。左眼视力突然下降2月余，经某院诊断为视网膜玻璃体积血，治疗1个月后，视力恢复到0.5，几天前又复失明，现伴有虚烦失眠，口干少津，腰酸梦遗。视力右眼1.5，左眼手动/眼前；右眼底正常；左眼玻璃体高度混浊，眼底不能窥见。舌红少津，脉细数。诊断：①玻璃体积血（左眼）；②视网膜静脉周围炎（左眼）。辨证：心肾不交证。治法：滋阴降火、交通心肾。方剂：黄连阿胶汤加减。药物：黄连 5g［酒炒］，黄芩 10g，白芍 10g，阿胶 10g［烊化兑服］，知母 10g，黄柏10g，生地黄30g，麦冬15g，鸡子黄2枚，墨旱莲20g，黑栀子12g。水煎，每日1剂，分2次温服。服药25剂后，睡眠转佳，口干咽燥已愈，左眼视力提高到0.7，眼底模糊，可见视网膜静脉充盈、管径粗细不匀、颞下支旁有白鞘；舌质红，苔少，脉细弱。原方去黄连、黄芩、黄柏、栀子，加女贞子20g，桑椹 30g，枸杞子 10g，菊花 10g，石决明 15g［先煎］，昆布 15g，海藻 15g。服至1978年1月29日，左眼视力恢复到1.5，眼底静脉形态恢复正常，出血及渗出吸收，停药出院，至今未发。
（三）体会
视网膜静脉周围炎多发生于青年男性，病程经过极为缓慢，其特点是视网膜反复出血与玻璃体积血，常累及双眼，造成视力严重减退，甚至失明。按五轮学说，瞳神属水轮，在脏属肾。《审视瑶函》：“五轮之中，四轮不能视物，唯瞳神乃照物者”，“唯此一点，烛照鉴视，空阔无穷者，是曰瞳神，此水轮也”。视网膜静脉周围炎，是外不见证的瞳神疾病，属中医学之“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”“暴盲”“青盲”等范畴。《灵枢·大惑论》：“目者，五脏六腑之精也。”《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”眼之所以能视万物，与肾精不断上承有密切关系。肾藏精，精生髓，髓通于脑，脑为髓海。肾精充沛则髓海丰满，思维灵巧，目光敏锐；若肾气不充，藏精不固，脑髓空虚，目失涵养则眼目昏暗。所以，《审视瑶函》有“真精者，乃先后二天元气所化之精汁；先起于肾，次施于胆，而后及乎瞳神也，凡此数者，一有所损，目病生矣”之说，可见肾精在眼的生理病理中占有重要地位。同时，肾为肝之母，肺之子，肝肾精血，互相资生，肺肾阴津，互相滋养。若肾病及肝，肝肾阴虚；或肾病及肺，肺肾阴虚；或肾水不足，心火独亢。脏腑功能失调，阴虚火旺，虚火上炎，火郁目络，均可导致血不循经而溢于络外。故视网膜静脉周围炎从肾论治，具有特殊意义。
经临床观察，本病以肝肾阴虚型最为多见，肺肾阴虚型次之，心肾不交型最少。在全身症状辨证的同时，还应特别注意观察眼底情况，若初起出血新鲜者，重用生地黄、白茅根、墨旱莲、地榆炭、黑栀子、白及等凉血止血类药物，效果较好，出血吸收较快；若眼内出血减少，则选加女贞子、桑椹、菊花、熟地黄等滋阴明目之类；视网膜增殖性病变出现，则选加昆布、海藻、石决明等软坚散结之品，以减少瘢痕组织；若眼内出血吸收，视力逐渐恢复，则重用熟地黄、枸杞子、山茱萸等滋补肝肾之药，以提高视力和控制复发；脾虚纳差者，可酌加炒麦芽、神曲、山楂之类，助脾胃消化，使滋而不腻，以达到治本的目的。
本病病程冗长反复，在治疗的任何阶段，都应注意保存阴精，以防相火妄动；同时切勿使用桃仁、红花、三棱、莪术等强烈破血之品而耗气伤阴。此外，患者应保持精神愉快，并注意适当休息，禁食辛辣，戒烟、酒等物。