一〇、《针经》诊脉刺脉法临床应用

《黄帝内经》关于刺脉法细节的描述甚多，以下是笔者在临床常用的刺法及体会。

——脉动浅，刺之浅；脉动于深，刺之以深。

可以用于周身脉动脉刺法，若“动”处深，刺之深，如人迎脉动、委中穴脉动、天窗穴脉动、腹部脉动皆较深，则需深刺，才能刺到经隧，或者贯透脉管。

若脉动浅，刺之宜浅，如太溪、合谷、天府、尺泽、耳前动脉、颞浅动脉、趺阳动脉等皆于较浅处搏动，针刺以触及动脉或者经隧为“中的”，故只需浅刺。故知，针刺之深度必然是由脉动的深度决定。

——脉之小者，气血不足，当以甘味之药调之。

阴阳俱不足，以甘味之药调之。临床见气血不足，遍查上下左右的脉口，皆见微细欲绝者不可用针刺，当以补气益血、大补元气之药，亦不可以与“至剂”，即不可以汗吐下法攻之。

经曰：“病在脉，气少当补之者，取以针，于井荥分输”（《灵枢·官针》）。笔者临床观察周身脉口“动”不及之时，以针补之神效，此法在日本称为“接触针”，应用较广。笔者初见此针法临床使用细节，得益于久居日本的付嵩青先生。

——脉之大者，微泻其气，无出其血。

刺人迎动脉、股动脉、腹主动脉、升主动脉弓时，勿出其血，此为关键。笔者临床体会，动脉以毫针或圆利针刺之不易出血，盖因主动脉壁的弹性和韧性较好，以圆头针刺之，出针之后针孔瞬间即由动脉平滑肌收缩而闭合。刺大动脉时切忌不要用刃针。刺脉，取毫针。

——脉之大小、缓急、滑涩，刺之不一。

——刺（脉）涩者，必中其脉，随其顺逆而久留之（《灵枢·邪气脏腑病形》）。

涩而无力为血不足，涩而有力如紧如弦为血瘀（治之当刺血）；血不足之时，脉陷，当顺着血流的方向，把针刺入脉中，待脉管充盈时出针；脉涩有力之时，泻之，针入逆血流方向，待脉管冲和不坚之时出针。

——刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气而去其热。（《灵枢·邪气脏腑病形》）

笔者刺人迎动脉时用此法较多，人迎颈总动脉滑动之时，疾刺之，热去出针，刺热者，如手探汤。《灵枢》也有按摩颈总动脉治疗身热症的实例。

——脉浅者勿刺，按绝其脉乃刺之，无令精出，独出其邪气耳（《灵枢·官针》）。

笔者在刺太渊脉动、趺阳脉动等较浅的脉动躁急时，以此法刺之，按绝其脉，即按至脉管底，以致脉管下游没有搏动时，刺之。

——脉之所居深不见者，刺之微纳针而久留之，以致其空脉气也（《灵枢·官针》）。

跳动于深部的动脉，以针刺到动脉壁，针下感觉到脉搏跳动时，微微再刺分许。

脉急，深纳，久留之。笔者刺脉动有力时，以手按之，贯透双层脉管壁。此处之“急”，有紧脉之意，刺寒者久留针且当灸之。

脉缓，浅纳而疾出针。此处脉缓因由热，以致脉管壁松缓，刺热者如手探汤。动脉壁亦属于“筋”，热则筋纵，寒则筋急；筋纵则脉缓，筋急则脉紧急。

脉虚，浅刺之，使无精气外泄。此当是按补经隧之法刺之，此脉虚，根据下句推测当是，其气不足，无力之象。

脉实，深刺之，以泻出气。笔者刺脉动有力时，以手按之，贯透双层脉管壁，以泻其邪气。

邪气深刺之深，邪气浅刺之浅。笔者将《难经》菽分脉动部位以及针刺邪气所在的层次结合使用。1～3菽动刺皮毛，4～6菽动刺血，7～9菽动刺之分肉，10～12菽动刺之筋，至骨动者刺骨。各部脉与正常脉比较，详见本书“五痹脉法与五体刺法的应用”篇和“平人脉”篇。

邪气盛，刺之大针；邪气虚，刺之小针。此条是临床刺脉补泻时选择针粗细的关键，补泻和粗细都是相对的。

临床针刺治疗时，切勿犯此戒。善用大针者，不论虚实，所有病都是大针；善用毫针者一直用小针。殊不知，针的粗细不是根据医生的喜好，或善不善用决定的，而是根据病邪和正气的盛衰决定的。切记。

刺经隧调神调气，以及刺脉补泻气血，针下寒热补泻法。见本书“针刺补泻与《调经论》探渊”刺经隧详解。

脉代时，当泻其瘀络之血，且饮药。临床遇到脉结代的患者很多，皆以此法刺之，脉代多为“心”有疾，心主血脉，故取络之瘀血以治心。汤药首选炙甘草汤加味。笔者也有以吐法治愈过脉结代的经验，以及刺腹主动脉、刺心脏包膜、刺人迎动脉、刺天窗动脉等治愈脉结代的医案。

脉紧者，先刺而后灸之且饮药。笔者初期刺脉，未明白此条时，遇到紧脉时针刺调脉，确实见针刺效果不好，很难让紧脉转为冲和，一度非常困惑，最后总是以汤药而愈。如麻黄汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤等附子、细辛、吴茱萸剂愈之。后读到马王堆《阴阳十一脉灸经》其中记载“动”者灸之，再结合《内经》脉口和尺肤的虚实寒热的比较，才进一步明白针刺、艾灸、刺血的具体诊断和使用方法。

刺、灸、放血各有其适应证，不是凭借医者的喜好和善不善用确定的，而是严格根据查体、诊脉之后才可以正确使用，且各有禁忌，皆依“脉”而定。比如《伤寒论》曰：“微数之脉，慎不可灸。”《灵枢·终始》：“阴阳俱不足……弗灸。”体虚切不可大针，笔者临床有几则失败医案皆是因为急攻心切，明知虚证而使用大针导致患者症状加重，刻骨铭心。

脉下陷，则徒灸之。对此条的感悟，源之于恩师黄龙祥先生所著的《中国针灸学术史大纲》第五部，“手肝脉诊法：凡人着黄，五种黄皆同，其人至困，瞑漠不知东西者，看其左手脉，名手肝脉，两筋中其脉如有如无。又看近手屈肘前臂上，当有三歧脉，中央者名为手肝脉，两厢者，名歧脉。看时若肝脉全无，两厢坏，其人十死一生，难可救济，若中央脉近掌三指道有不绝，其人必不死”。此文对前臂厥阴心包经的体表浅静脉极为重视，甚至以之决生死。

后期笔者才在临床关注此脉，以及全身体表静脉的观察，凡见内关穴附近的浅静脉比较细的患者的临床症状多有胸闷头昏，且男性大部分患有高血压（笔者观察部分高血压患者，尤其是寸口脉沉细紧的患者，其体表静脉大多细且不清晰。此现象，是一个肾病高血压的患者告诉笔者，他说为什么我的血管比别人细？仔细查看其手背和前臂内侧的血管确实极细于同等体格的成年男性。后期于临床观察确实如此。另外，此类病人多在喝白酒之后有血压下降的体验，受凉吹空调、喝冷饮之后血压升高）；若女性左内关穴附近络脉消失或过度迂回曲张，大部分患者有易怒、乳房胀痛、甲状腺结节等症，且经前期症状加剧，或更年期反应明显。让患者回家自行于体表浅静脉中断或不显之处艾灸，部分患者的症状得以缓解，甚至不药而愈。

后期在临床观察发现，有些患有心脏病、乳腺结节、甲状腺结节的患者，心包经的浮络也有异常坚凸的现象，取之刺络放血，效果确切。

——“脉大以弱，则欲安静，用力无劳也”（《灵枢·禁服》）。

此时宗气虚，不可针刺或放血，当以炙甘草汤。临床治疗多例，脉结代无力、少神不安者以炙甘草汤加味愈。

——“脉满，尽刺之出血”（《灵枢·癫狂》），“陷下则灸之”（《灵枢·禁服》）。此法长于标本脉法的标本部的体表浅静脉虚实比较，坚凸则刺血，下陷则灸之。

——脉症不合之时，若排除重疾或死症，则多为痧症。此于《痧胀玉衡》中有详解，其对刺微络、毛脉的记载详尽。恩师言：脉之真伪与“痧”密切相关，脉症不合的原因也常是因为“痧”，解结去痧之后，脉之真相即显。