第一章　肝脏正常结构及变异

肝脏是人体最大的实质性器官,重量为1 200～1 500g,由50万～100万个肝小叶组成。肝小叶为肝脏的基本结构单位,1833年由Kiernan首先描述,肝小叶呈六边形,肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列。肝细胞单行排列成板状,称肝板。肝板之间为肝血窦。相邻肝小叶之间的结缔组织区为汇管区,内含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管。小叶间静脉腔大、壁薄；小叶间动脉腔小、壁厚,内膜外有数层环形平滑肌组织；小叶间胆管管径细小,管壁由立方或低柱状上皮组成。

1954年,Rappaport提出了肝腺泡的概念,肝腺泡呈橄榄形,以汇管区血管发出的终末门静脉、终末肝动脉和胆管分支为中轴,两侧以中央静脉为界。血流从门静脉终末分支和肝小动脉经过肝窦流向中央静脉。近中轴血管的部分为腺泡1区,该区氧气和血供丰富；靠近中央静脉周围部分为3区,易受药物和有害物质的损伤；1区和3区之间为2区。

掌握了肝小叶和肝腺泡的结构,我们还需了解一些正常变异,汇管区结缔组织增多与解剖部位和年龄相关；正常肝脏包膜下区纤维组织较多,常与表浅的汇管区相连,不要误诊为桥接纤维和/或肝硬化。胎儿肝脏髓外造血属于正常的生理现象,通常持续到出生后1个月。5岁前,肝板通常为2层肝细胞厚,不要误认为肝细胞再生。

肝活检的方法包括经皮肝穿刺活检、腹腔镜活检、经颈静脉活检和细针抽吸活检等,其中,经皮肝穿刺活检是最常用的手段。对于活检组织,首先低倍镜下观察肝脏的整体结构,明确病变为局限性还是弥漫性；然后观察汇管区,包括汇管区内的胆管、血管和间质；再观察界板有无病变,并以此向肝实质深入,进一步观察肝板、肝窦、中央静脉周围肝细胞有无改变；最后观察中央静脉。

这一章节图示正常和一些变异的肝脏组织学结构,有助于进一步认识肝脏的基本结构单位,评估肝脏结构的完整性,从而做出正确的诊断（图1-1～图1-11）。

图1-1　肝脏正常结构

低倍镜下见正常肝实质，两个汇管区（黑色箭头）之间为中央静脉（红色箭头）。汇管区和中央静脉之间的距离约为0.5mm（0.4～0.75mm）。 肝脏结构正常，汇管区和中央静脉之间的距离相等；当肝实质有塌陷，两者之间的距离缩短。

图1-2　中央静脉

肝细胞索以中央静脉（箭头）为中心呈放射状排列。中央静脉，又称终末肝静脉，大小直径约45μm，是肝静脉的最小属支。中央静脉周围肝细胞胞质内可含一些黄褐色的色素颗粒（脂褐素），认识脂褐素可帮助识别中央静脉周围区。

图1-3　网状纤维染色（Gordon-Sweets染色）

图中显示肝脏中央静脉和放射状排列的肝板结构，肝板呈单行细胞排列，肝板之间为肝血窦。肝血窦位于肝板之间以及肝板的孔洞内，相互连接成网状。窦壁由内皮细胞组成，肝血窦内散在库普弗细胞和大颗粒淋巴细胞，在内皮细胞和肝细胞之间有星状细胞。

图1-4　汇管区

正常的汇管区含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管，可见少量的淋巴细胞浸润，左上方可见汇管区分支。汇管区分支的结缔组织内可见门静脉分支和小叶间胆管。评估纤维化的一个陷阱是，错误地将汇管区分支或因切面关系将其误认为汇管区周围纤维化或桥接纤维化。通过血管和/或胆管沿着纤维隔的走行，可以正确认识分支或切面的关系。

图1-5　汇管区

汇管区可见小叶间静脉、小叶间动脉、小叶间胆管和少量的炎症细胞浸润。小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管三者合称为三联管。但并不是所有的汇管区都包括3种成分，在＞90%的汇管区，小叶间动脉和小叶间胆管相伴随。最近研究报道，小叶间胆管、小叶间动脉和小叶间静脉缺失分别为6.2%、10.2%、9.2%。

图1-6　正常汇管区（Masson染色）

Masson染色显示中等大小的汇管区，内含一定量的纤维结缔组织。年龄大的汇管区可含有较多的结缔组织和/或伴有小动脉玻璃样变性，不要误认为汇管区纤维化。

图1-7　正常汇管区（Masson染色）

较大的汇管区含门静脉分支、小叶间动脉、小叶间胆管和一定量的纤维结缔组织。对汇管区结缔组织量的评估非常重要，结缔组织量与血管和胆管的大小成正比。

图1-8　肝包膜下区

在包膜下表浅部位，见一个结节形成。正常肝脏包膜下区纤维组织量多少不一（Glisson包膜≤2mm），薄层纤维组织可延伸到肝实质内，常与表浅的汇管区相连，不要误诊为桥接纤维和/或肝硬化。

图1-9　髓外造血

肝窦内见明显的髓外造血。在胎儿发育过程中，肝脏髓外造血是正常的生理现象，通常持续到出生后1个月。

图1-10　髓外造血

肝窦内见明显的红系和巨核系细胞，散在嗜酸性粒细胞（箭头）。这些不成熟的造血细胞不要误诊为小叶和汇管区的炎症或不典型淋巴造血细胞浸润。通常情况下，红细胞生成多见于在肝窦；而白细胞和血小板生成更常见于汇管区。

图1-11　蜡样色素

肝实质内见吞噬蜡样色素的库普弗细胞（Kupper cell）（箭头）。蜡样色素为脂褐素的前体结构，是由库普弗细胞吞噬坏死的肝细胞膜性结构，被溶酶体分解所形成的，往往提示近期有活动性的肝细胞坏死。这些蜡样色素可通过PAS-D或维多利亚蓝染色显示。