六、乳腺癌脑转移
（一）脑转移临床表现
脑转移1包括脑实质转移和脑膜转移。
脑实质转移临床表现主要有颅内压升高和神经功能障碍。颅内压升高的主要症状和体征是头痛、呕吐和视神经盘水肿，此外还可出现血压升高、视物障碍、意识障碍、排便失禁等。由于脑转移瘤部位不同，可产生不同的定位症状和体征，如可能会有精神症状、癫痫发作、局部肢体感觉和/或运动障碍，失语症、视野损害等。
脑膜转移常见脑膜刺激症状，表现为头痛、呕吐、颈项强直、认知障碍、意识模糊、癫痫发作等。可能伴有脑神经受损表现，颅内压增高表现。如果同时伴有脊膜播散，还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损等。
（二）脑转移诊断基本原则
（三）脑转移治疗
乳腺癌脑转移的治疗目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大限度延长患者生存时间。乳腺癌脑转移治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。总体治疗原则是在充分评估全身情况的前提下，优先考虑针对脑转移的手术和/或放疗，同时合理考虑全身治疗。放疗主要包括全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）和立体定向放疗（stereotactic radiotherapy，SRT）。治疗目的是控制脑转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大限度延长患者生存期。
【注释】
1 晚期乳腺癌可以发生脑转移，且呈上升趋势，主要原因是乳腺癌全身治疗疗效提高，患者生存期延长；另外，脑磁共振检查的应用，也发现更多的无症状脑转移患者。不同类型乳腺癌脑转移发生率不同，通常三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌发生脑转移风险相对较高，提示在临床工作中，对此类患者应警惕脑转移的发生。此外有研究显示，组织学分级高、肿瘤高增殖活性、年轻、肿瘤负荷大、携带BRCA基因突变的患者，也是脑转移发生的高危因素。脑转移好发部位大脑，其次是小脑，脑干部位最少。
2 有限数目脑转移的定义，一般指转移灶数目不一定限于3个及以下，但是单个病灶最大径不超过3cm，且可以对所有病灶进行SRT，并获得和全脑放疗一致的局部控制率的转移灶分布。
3 脑转移局部治疗后再次复发患者，如既往无颅内放疗史、一般情况好、颅外病灶控制好，可考虑再次手术切除治疗或SRT，也可考虑SRT联合海马回保护的全脑放疗，并联合美金刚；如果转移灶体积超过SRT适应证且不适合再次手术，考虑全脑放疗；全脑放疗后复发者，可以考虑SRT；SRT治疗后复发者，可以再次SRT或全脑放疗。总之，脑转移局部治疗后再次复发治疗策略，应考虑患者的身体状况，颅外病灶控制情况，患者的生活质量以及治疗可能获益程度。
4 多项研究证实海马区未见脑转移瘤发生，环海马区（5mm内）发生脑转移不超过10%；RTOG 0933研究，在同等疾病控制的基础上，海马保护的全脑放疗较传统全脑放疗减少30%的认知功能下降；RTOG 0614研究，全脑放疗联合美金刚减少22%的认知功能下降；NRG-CC001研究则是海马回保护的全脑放疗联合美金刚较传统全脑放疗减少58%的认知功能下降，所以在全身情况良好，颅外病灶控制良好，病灶距离海马回最近距离不小于1cm的患者，建议考虑海马回保护的全脑放疗，酌情联用美金刚，可以起到高效低毒的作用。
5 总体来讲，乳腺癌脑转移药物治疗效果并不理想。有研究显示，化疗药物，包括卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等，对脑转移有一定疗效。Ⅱ期临床研究结果显示，拉帕替尼联合卡培他滨对颅内病灶和颅外病灶都显示一定疗效，拉帕替尼联合卡培他滨先于WBRT，中位总生存可达17个月，且药物治疗后再行WBRT并不影响总疗效。其他抗HER-2的小分子酪氨酸激酶类药物，如来那替尼、吡咯替尼等也显示了对脑转移病灶有一定疗效。
6 对症支持治疗是乳腺癌脑转移的主要治疗手段之一，可以改善患者生活质量，有助于放疗和药物治疗的进行。对于有颅高压表现的患者，应常规给予甘露醇、糖皮质激素（如地塞米松）、利尿剂等治疗，以减轻脑水肿症状。放疗后出现顽固性脑水肿者，可给予贝伐珠单抗减轻脑水肿。出现癫痫发作患者，应予以抗癫痫药物治疗。