一、有氧耐力评估
有氧耐力（aerobic endurance）是人体依靠能源物质由有氧氧化供能维持运动的能力，指单位时间内氧被从外界摄取到体内，经血液循环运输到活动肌肉，被肌肉摄取并利用的能力，是摄氧能力、运氧能力、用氧能力的综合能力。
（一）有氧耐力评估目的
1.了解患者心肺能力。
2.了解疾病程度/进展。
3.为制定运动处方提供依据。
4.康复前后对比。
5.预测患病风险（心血管疾病、老年痴呆、肺癌等）。
6.预测死亡率。
（二）有氧耐力评估禁忌证
1.绝对禁忌证
（1）静息指脉氧饱和度≤85%。
（2）心血管系统疾病：急性心肌梗死（3～5天内）、不稳定型心绞痛、未控制的引起血流动力学不稳定的心律失常、未控制的心内膜炎、急性心包炎或心肌炎、有症状的主动脉瓣狭窄、未控制的心力衰竭、可疑的动脉瘤夹层。
（3）呼吸系统疾病：急性呼吸衰竭、肺水肿、未控制的哮喘、急性肺栓塞或肺梗死。
（4）下肢血栓。
（5）可影响运动表现或因运动而加重的非心肺系统急性疾病（如感染、肾衰、甲状腺毒症）。
（6）精神疾病导致不能遵从指令运动。
2.相对禁忌证
（1）心血管系统疾病：冠脉左主干狭窄或其等危症、中度至重度瓣膜病、肥厚性心肌病、心动过速或心动过缓、高度房室传导阻滞、未控制的严重高血压（静息状态下收缩压>200mmHg或舒张压>120mmHg）。
（2）呼吸系统疾病：严重肺动脉高压。
（3）妊娠晚期或复杂妊娠。
（4）电解质紊乱。
（5）骨骼疾病导致步行受限。
（三）有氧耐力测试终止指标
1.绝对终止指标
（1）心电监测异常：aVR、aVL、V1之外的无病理性Q波导联出现ST段抬高（>1mm）；持续室性心动过速、2度或3度房室传导阻滞等心律失常引起运动中心输出量下降。
（2）血压异常：虽然运动负荷增加，但收缩压下降>10mmHg且伴有其他缺血证据。
（3）症状：中重度心绞痛、中枢神经系统症状（共济失调、眩晕、黑矇、晕厥）、低灌注症状（发绀、面色苍白）。
（4）设备无法监测心电血压。
（5）患者要求停止。
2.相对终止指标
（1）指脉氧饱和度≤80%（注：实践中常于88%～90%即中止）。
（2）心电监测异常：可疑心肌缺血患者在运动中出现ST段水平型或下斜型压低>2mm（J点后60～80毫秒）、可能引起血流动力学不稳定的心律失常（包括多源性室性早搏、室性三联律、室上性心动过速、心动过缓，其中不包含持续室性心动过速）、运动中新发的难以与室性心动过速鉴别的束支传导阻滞。
（3）血压异常：虽然运动负荷增加，但收缩压下降>10mmHg（持续低于基线），可不伴缺血症状；血压过度升高（收缩压>250mmHg或舒张压>115mmHg）。
（4）症状：胸痛进行性加重、疲劳、呼吸困难、喘鸣、腿部痛性痉挛、跛行（运动中下肢缺血所致）。
（四）有氧耐力评估注意事项
1.有氧耐力测试是亚极量运动测试，对于病情严重的患者具有一定风险，每次开始前应对人员、地点、设备进行检查。在人员方面，测试人员应掌握基本心肺复苏技术，具备医疗资格认证并有一定临床经验，可对受试患者进行适应证、禁忌证评估以及运动能力的预判断。在地点方面，测试地点应保证迅速抢救（距离医师或护士工作站较近，旁边备有抢救车），并尽可能固定测试地点。在设备方面，常规配备经皮血氧饱和度监测仪、急救药品（硝酸甘油、阿司匹林、沙丁胺醇气雾剂、美托洛尔）及设备（除颤仪、氧疗设备、电话）。
对于所有的有氧耐力测试，测试前后均要检查受试者心率、血压、血氧、呼吸频率、劳累指数和气促指数。必须在测试结束后马上检查，并且在10分钟后再检查一次。
2.在前后两次测试条件相同的情况下，两次测试的结果才具有可比性。
（五）有氧耐力测试前准备
签署运动风险知情同意书，提醒患者穿适合运动的衣服和鞋子（禁止穿拖鞋），当天正常服用原有药物，不宜过饥或过饱，允许少量进食，测试前2小时禁止激烈活动。
（六）常用有氧耐力测试方法
有氧耐力测试方法分为实验室测试（需要功率自行车）和徒手测试两大类。推荐徒手测试的理由：①两者之间的相关性已经反复经过验证；②许多病情较重的慢阻肺急性加重患者较难配合完成功率自行车测试；③徒手测试只需要简单的设备就可以达到评估目的，非常适合基层医院和小型康复中心。本书介绍3种徒手测试方法：6分钟步行测试、2分钟步行测试、2分钟踏步测试。
1.有氧耐力测试之一——6分钟步行测试
6分钟步行测试最早源于Balker设计的12分钟跑步试验，是在国外得到深入研究和广泛应用的亚极量运动测试，2002年美国胸科协会制定了6分钟步行测试指南。本测试要求受试者在6分钟内走得尽量远，根据受试者6分钟内所走距离和测试前、中、后的生理指标变化来判断患者的有氧耐力。
（1）场地、设备准备：
测试地点为至少30m长的走廊或大厅（图2-4），地点应有利于快速抢救（例如离医务工作站较近），建议在起点及止点地面贴上利于保存的标记线，并每隔3米在地面上贴一条标记线及相应距离数字，以便重复利用场地。另配备两个标记桶，在起点与止点线内各放置一个。
图2-4 6分钟步行测试场地示意图
可于起止线的内侧各放置一标记桶，患者绕过标记桶后正好踩到标记线
在测试前，还需准备秒表、计圈器、记录单、可移动的椅子、经皮血氧饱和度监测仪、氧疗设备、急救药品（硝酸甘油、阿司匹林、沙丁胺醇气雾剂、美托洛尔）及设备（除颤仪、电话）。
（2）测试步骤
1）如果患者平时使用助行器，可继续使用。患者坐在起点旁的椅子上安静休息10分钟。
2）患者休息后站立，测量立位生命体征（血压、血氧、心率），记录患者站立时Borg气促评分和劳累评分（表2-1，表2-2）。
表2-1 Borg劳累评分（即Borg 6～20评分）
表2-2 Borg气促评分
3）用标准指导语向受试者讲述测试内容及注意事项：“本次测试目的是要在6分钟内走得更远，你需要在设定的走廊内来回步行。6分钟内持续步行你会逐渐感到吃力，你可能会喘不过气或变得筋疲力尽。必要时减速或停下来，可靠墙休息，但尽快恢复步行。接近标记桶时不要停下来，快速绕过后继续步行。我现在演示给你们看，请注意我如何毫不迟疑地绕过标记桶。”
4）用标准指导语发出开始指令：“你准备好了吗？我会记录你走路的圈数。本次测试的目标是在6分钟内尽量走得更远，但不要跑步。你准备好了的话就开始吧。”
5）患者出发时开始计时。每隔1分钟给予一次标准鼓励语。
1分钟后，“您做得不错，您还要走5分钟。”
剩余4分钟时，“不错，坚持下去，您还要走4分钟。”
剩余3分钟时，“您做得很好，您已经走完一半了。”
剩余2分钟时，“不错，再坚持一会儿，只剩下2分钟了。”
只剩余1分钟时，“您做得不错，只剩下1分钟了。”当计时器到时间时，请说“停”。
6）如患者出现胸痛、喘憋、大汗、步态不稳、面色苍白、下肢搐搦等表现，需立刻喊停，尤其应注意观察患者步态，预先防止跌倒。
7）走向患者，在患者停止的地方做标记（胶布、小沙袋等）。确定患者的自觉疲劳指数、呼吸困难指数、并检查生命体征（心率、血压、脉搏、血氧）。
8）计算总步行距离。
（3）注意事项
1）测试前不要“热身”或“练习”，也不要和患者一起走（若担心患者跌倒，可跟在其右侧或背后）。
2）仅使用标准鼓励短语，不要聊天，不要用其他语言鼓励患者，避免做出暗示患者加快步行速度的肢体语言。
3）如果患者停下来休息，不要停止计时器，告诉患者感觉可以时继续快走。
4）如果患者拒绝继续快走（或当终止测试时），给患者搬来椅子，让其坐下，并记录已走距离和停下来的时间，以及终止测试的时间。
5）时间、配置（助步器、吸氧）及环境（走廊长度、宽度）均会影响测试结果，重复测试时，应在各天相同时间点、相同环境，使用相同配置，并将上述情况进行记录。重复进行测试（相当于提前“热身”）会提高患者的测试成绩，若同一天内进行2次测试，则至少间隔2小时；同一天内不能进行3次测试。
（4）结果及意义：
对同一个受试者追踪康复前后的相对变化，需使用相关指标的最小重要差值（minimal important difference，MID），又称最小临床重要差值（minimal clinical important difference，MCID）。6分钟步行测试的最小重要差值为25～35m。对于单次测试的结果来说，目前尚无最佳预计公式，现文献建议对预计值估计方法如下：
步行距离426～550m即轻度心肺功能下降，步行距离150～425m即中度心肺功能下降，步行距离小于150m即严重心肺功能下降。
成年健康男性受试者预计值=757×身高（m） -5.02×年龄（岁） -1.76×体重（kg） -309，相应的正常值低限为6MWD（m） -153。
成年健康女性受试者预计值=211×身高（m） -5.78×年龄（岁） -2.29×体重（kg）+667，相应正常值低限：6MWD（m） -139。
50～85岁健康受试者预计值=218+［5.14×身高（cm）］-［5.32×年龄（岁）］-［1.8×体重（kg）］+（51.31×性别），注：性别男1，女0。
测试参考范围见表2-3及表2-4。
表2-3 女性6分钟步行测试参考范围（单位：m）
表2-4 男性6分钟步行测试参考范围（单位：m）
2.有氧耐力徒手测试之二——2分钟步行测试
（1）测试步骤及注意事项：
2分钟步行测试（2 minute walking test，2MWD）同样能够测试有氧耐力、评价治疗前后变化，与6分钟步行测试结果具有较好的相关性，二者对于康复疗效的响应十分接近。尤其适合急性期无法完成基线6分钟步行测试的慢阻肺急性加重患者。
2分钟步行测试的操作流程、注意事项、所需要的场地、设备、适应证、禁忌证与6分钟步行测试基本相同。测试过程中每隔30秒适当鼓励患者，当剩下最后15秒时应提醒患者。测试前及结束时，记录患者的步行距离，测量血压、脉搏、呼吸频率和SpO2，并记录Borg气促评分。
（2）2分钟步行测试结果意义：
2分钟步行测试的最小重要差值（MID）是5.5m。参考范围见表2-5。
表2-5 不同性别2分钟步行测试参考范围（单位：m）
3.有氧耐力徒手测试之三——2分钟踏步测试
2分钟踏步测试（2-min step test，2MST）又称为交替有氧耐力测试（alternate aerobic endurance test）。所需场地更小，并且其测试结果除表现有氧耐力外，还可以表现受试者的下肢力量和平衡能力。非常适合社区/居家环境及老年患者。但该测试目前尚无公认的最小重要差值。
（1）测试流程
1）测量受试者生命体征（心率、血压、血氧、呼吸频率）、对气促和劳累程度打分。
2）在墙上标记受试者站立位时髂嵴（髂骨最高点）和髌骨中点高度。
3）计算两者中点并在墙上标记，该标记即为测试中膝盖抬起高度目标。
4）指导受试者左腿先抬，两腿以最大速度交替抬高，两个膝盖都要抬到中点处，保持2分钟（图2-5）。
5）记录分数，分数是2分钟内右膝达到该高度的次数。
6）测量受试者生命体征（心率、血压、血氧、呼吸频率）、进行Borg气促评分和劳累评分，并记录。
图2-5 有氧耐力测试之三——2分钟踏步测试示意图
左侧可见预先标记好的三根红线，最上为直立位髂嵴高度，最下为直立位髌骨中点高度，居中的红线为二者中点。2分钟踏步测试中，双膝均需达到中间的红线高度（即髂嵴与髌骨的中点），但记录分数时仅记录右膝达到的次数（即单侧）
（2）2分钟踏步测试参考范围（表2-6，表2-7）
表2-6 健康男性2分钟踏步测试参考范围（单位：次）
表2-7 健康女性2分钟踏步测试参考范围（单位：次）
