2.2　质量平衡为何必要

2.2.1　社会医疗保险基金收支质量平衡阐释

社会医疗保险基金收支即社会医疗保险基金收入与支出，有学者将收支平衡定义为，对立的两个方面或者相关的几个方面在数量或者质量上均等或者大致相等。社会医疗保险基金收支数量平衡较好理解，但当前学术界还没有对医疗保险基金收支中的质量平衡提出过相对完整的表述，更没有一个成熟的界定。本书将质量平衡定义为：“在数量平衡的基础上，质的平衡性和量的平衡性的有机统一”。社会医疗保险基金收支数量平衡原则包括：“以收定支、收支平衡、略有结余”。这种原则要求基金实现当期的数量平衡，并留有一定期限的风险储备金，期限的长短可以根据不同管理水平进行调整。从社会医疗保险机构的角度看，他们所偿付的保险金不是救济款，只能在缴纳基金内根据基本风险的多少部分地补偿和使用。从参保人角度看，他们缴纳的保险费不是慈善捐款，其参保的目的是规避疾病风险，即在疾病风险发生时能够获得相当的损失补偿；从社会的角度看，不同时期的价值理念决定社会医疗保险机构的筹资来源、结构，以及支付方向和比重。

一般而言，政府出台一项政策方案，至少需要考虑政府、社会和个体三个主体之间的利益关系。所以，可以把社会医疗保险基金收支的质的平衡性界定为：在既定的社会经济条件下，某一地区围绕医疗保险基金的筹集与支付所设定的，符合政府、社会和个体利益特征的，满足三者之间内部统一性要求的，目标科学、需求合理、权利适度的社会医疗保险基金供求均衡状态。社会医疗保险基金收支质量平衡，可以看作在这三个主体之间利益关系相互作用的基础上，所形成的平衡状态。很明显，如果仅仅满足了个体的利益，即满足参保人较高程度的医疗保险需求，那么，势必会占用政府资源，社会也会处于低效率的平等状态，政府的其他政策目标也难以实现；如果仅仅考虑了保险人的利益，很多地方政府可能以成本为目标，尽量降低医疗保险支付，参保人的医疗需求无法充分满足，参保人的权利无法实现；如果仅仅考虑了社会平等健康权利，对各个个体的医疗需求无区别地加以满足，那么，不仅政府财力难以为继，而且社会发展也会陷入了低效率状态。所以，政府、社会和个体三者的内在统一是社会医疗保险基金收支质量平衡确定的充分条件，也是必要条件。

社会医疗保险基金收支质量平衡除了要符合质的平衡性规定，同时也与一定的经济社会发展水平相适应，即满足社会医疗保险基金保障的适度水平。在社会保障适度水平的界定中，比较有代表性的是穆怀中提出的用社会保障支出占国内生产总值的比重来衡量社会保障水平，并根据国外社会保障水平的历史发展，提出了社会保障水平的倒U型假说。这种适度水平的解释，固然能够遵循一般的国际标准，根据国家经济发展状况、人口年龄结构变化等因素确定一个合理的社会保障水平。但是，这种适度标准的确定，由于忽视了不同区域人群的身份特征、文化特征、行为特征等因素，缺少了对于个体异质性的考察；这种只注重总量水平，忽视社会保障基金来源与支出结构性的特征，不能从整体上反应参与主体的费用承担能力和医疗保障的实际需要。虽然为整个社会保障水平确定一个统一的适度标准较为困难，但是作为社会保险制度中的一个重要组成部分的社会医疗保险制度，却可以根据社会经济的发展状况，根据政府、社会、个体三者的博弈均衡值，确定一个满足基本医疗需求的适度水平标准。

一方面，从三个主体之间的博弈关系来看，特定时期的社会医疗保险基金收支平衡需要确定一个适度的标准；另一方面，从影响三者的制度环境来看，社会医疗保险基金收支平衡也往往受到一定的条件约束，这就需要在社会医疗保险基金收支平衡中重新导入适度水平标准。据此，本书将社会医疗保险基金收支平衡的适度水平界定为：在社会医疗保险基金质量平衡的条件下，把三个主体之间的利益要求嵌入到社会医疗保险基金筹资和支付中，即在社会医疗保险基金收支数量中植入居民平等健康权利、保险人政策目标导向、参保人医疗需求的价值理念，运用帕累托最优，逐步实现参保人选择的参保需求水平、满足不同参保人交换公平的实现水平、参保人与保险人之间交换最优的社会医疗保险支付水平，社会医疗保险基金筹集与支付的水平。而社会医疗保险基金收支平衡的适度水平标准，也是基于这种质量平衡原则下，同时做到社会医疗保险基金数量平衡和质量平衡的统一，社会医疗保险基金筹资水平与支付水平一致的标准。而在这种标准下，政府、社会、个体的利益分配达到一种状态，即在不改变其中任何一种主体利益，也就是让其他主体利益变坏的情况下，不可能再使得其中某一个主体利益变好，我们就说社会医疗保险基金收支平衡达到了适度水平状态。

2.2.2　质量平衡嵌入的必要性

社会医疗保险制度的可持续性关系到每个人的切身利益。没有量的平衡就不可能实现质的平衡；没有质的平衡，量的平衡就没有意义。而质量平衡之所以必要是因为如果没有考虑到质的平衡要素如政策因素、社会因素、个体因素，仅仅考虑社会医疗保险基金收支数量平衡或者财务可持续性，则整个社会医疗保险制度也无法实现持续稳定运行的目标。党的十八届三中全会，提出了建立更加公平可持续的社会保障体系的新要求，使得社会医疗保险基金的质量平衡变得必须。党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，全面建立中国特色医疗保障制度，促成了中国特色社会医疗保险基金收支平衡体系的形成。质量平衡的必要性具体包括：

1）规避保险人有限理性的内在要求

根据信息经济学理论，无论是参保人还是保险人都存在机会主义倾向，对于参保人而言，短期行为包括了事前的机会主义倾向所导致的逆向选择和事后的机会主义倾向所引起的道德风险。但是很少文献论述保险人的短期行为，由于政策目标的多元化，在实施某一个具体目标时，保险人往往会牺牲长期利益而服务于短期目标，尤其在委托代理关系中，保险人往往会牺牲长期利益而服务于短期目标。这不仅来源于保险人认知、能力、信息等不足所导致的政策执行偏移，而且来源于保险人追求利益最大化所带来的政策施行的结果。尤其是在统筹账户中，参保人对于社会医疗保险账户的产权往往处于模糊状态。产权界定模糊条件下会鼓励生产中的短期行为，导致使用成本和其他长期投资可能性被忽视。在社会医疗保险基金收支的数量平衡中，参保人产权界定的模糊，将会促使保险人节俭使用社会医疗保险基金资源，产生短期行为。由于收支平衡的压力使得保险人产生了社会医疗保险费用惜付的动力，为了保证社会医疗保险基金财务可持续性，保险人采取了各种手段控制费用支出，如起付线、共付段、封顶线，而忽视了参保人医疗需求的满足，这不仅影响了参保人的利益，也会令参保人失去对于整个社会医疗保险制度的信心，妨碍了社会医疗保险制度目标的实现。

为了维持社会医疗保险基金收支的可持续性，保险人往往会从开源和节流两个方向努力。为了应对部分省市社会医疗保险基金出现的课程赤字问题，《求是》杂志于2016年第1期发表了时任财政部长楼继伟的署名文章，文章提出要“改革社会医疗保险制度，建立合理分担，可持续的社会医疗保险筹资机制，研究实行职工社会医疗保险退休人员缴费政策……”这一具有风向标性的政策解读，引发了社会和学界的广泛关注。

由于社会医疗保险制度没有使得参保人认为免除了后顾之忧，让他们病有所医，参保人的有效需求难以被释放出来，进而最终影响到社会医疗保险制度的可持续运行。

2）医疗保险市场稳定运行的必要条件

产权的配置是市场能够形成的前提条件。完备的产权安排可以促进经济主体之间从事对社会有利的资源交换。在医疗保险基金账户的产权中，合适的产权安排可以让保险人更有效率地管理和控制疾病风险，让参保人免除疾病带来的经济困扰，进而无须过多的预防性储蓄。预防性储蓄规模缩小不仅会刺激私人消费，而且会增加私人资本的投资规模，尤其在小微企业创业的背景下，参保人将会把更多的资源投入到价值创造上，而不是风险的防范上，这有利于经济的发展。所以，无论是对于投资或者消费而言，还是对于社会整体的资源配置无疑都是有利的。但是如果产权制度安排不合理，则会使得社会往相反方向发展，个体把更多的精力投入到对于现有资源的掠夺中去，形成了大量的社会成本。正如翁贝克（J.Umbeck）指出,为了保持对有价值资产的权利或保持通过暴力从别人那里夺取的有价值资产的控制，相互竞争的利益主体有动力将劳动力或者资本，由对社会有用的生产性活动转向投入到掠夺或者防御性的活动中去。在保险人、参保人、医生、医疗机构等相关利益主体中，各个主体都有其自身的利益。为了能够更好地维护医疗保险市场的顺利运行，保持制度可持续发展，要求制度本身符合各个主体的利益要求，以及在此基础上所达到的稳定状态，即是各个参与主体在满足个体理性的基础上，相互博弈所达成的一种集体理性的均衡值或均衡区间。质量平衡理念的导入，不仅保证了保险人主体的利益，充分肯定了保险人主体在社会医疗保险市场中的特殊地位和利益要求，更是突破了保险人追求单一价值目标的局限；同时，把社会力量、个体需求力量纳入市场交换中来，更体现了权利形成的均衡状态。

所以，这种相互竞争使得各方主体，尤其是个体有动力将社会资源投入到对社会有益的生产中，有利于缓和社会矛盾，缓解社会冲突，免除了参保人的后顾之忧，减少了预防性储蓄的规模，更好地释放社会需求。

3）维护社会平等健康权利的必然结果

我国社会医疗保险制度完成了从局部覆盖阶段到广覆盖阶段的转变，这段时期正是我国实现经济高速发展、民生问题逐步显现的阶段。即使在这一时期，为了完成全覆盖的社会医疗保险体系，在建立了城镇职工基本医疗保险之后，我国陆续出台了城镇居民基本医疗保险制度和新农合，这两种保险制度的进步在于把非劳动力市场人员纳入制度范围内。由于该部分人群缺乏稳定的劳动关系，没有了雇主缴费，为了维护该利益主体的权利，采取了各级政府补贴和个人缴费相结合的办法，这在一定程度上保证了该类主体参与医疗保险项目的积极性，但是由于传统的“惜付”思想的路径依赖，在实际支付时往往报销的比例较低，形成了大量的结余资金，显然这一阶段没有体现出社会医疗保险基金的质量平衡的特点。在“扩面”计划的实施阶段，农村居民或者城镇居民的参保行为具有很多不确定性，而制度又具有非强制性的特征。为了吸引城乡居民纳入医疗保险，在社会医疗保险基金的筹集和支付合约中，强调了各级政府对居民社会医疗保险基金筹资阶段的帮扶，而在实际的使用中难以准确核算居民道德风险发生的可能性。保险人在社会医疗保险基金的支付中，采取了较为保守的支付方式和报销比例，形成了大量的社会医疗保险基金结余，进而损害了居民的利益，造成了对社会医疗保险基金共有资源的浪费。但是，随着社会医疗保险基金从“扩面阶段”向“提升质量”阶段的转变，一方面，政府越来越看重民生问题的解决，而“病有所医”又恰恰是政府解决民生问题的重要途径，这种民生目标体现了政府维护居民健康权利的愿望；另一方面，经济的长时期快速上涨，也使得政府具备了实现居民医疗权利的能力，在公平与正义的推动下，政府更加关注医疗质量，质性平衡的纳入使得政府具有弥补福利损失的途径，彰显了政府的政治正义。

2.2.3　数量平衡和质量平衡的关系

质量平衡是数量平衡的前提和基础，数量平衡是质量平衡实现的路径。质量平衡是目标、数量平衡是手段，质量平衡是数量平衡的提升。

在新的历史时期下，更加公平、可持续的医疗保障体系的理念破茧而出，党的十八大报告和十八届三中全会的影响甚大，社会基本医疗保险也从制度的构建迈入到制度的完善阶段，社会医疗保险基金收支质量平衡也有了一定的制度基础。制度环境所发生的各种变化，激励着各利益相关方改变原有数量平衡状态，从而达成一个新契约。

第一，贫富差距增加了社会成本，为利益相关方带来了改变单一数量平衡的压力。相对价格的上升或生产成本的下降，增加了所有权所获得的租金流。改革开放以来，我国实行效率主导下的经济增长模式，这种倾向于效率的制度安排，使得经济增长的目标处于首要位置。从20世纪80年代到90年代，我国收入分配的政策导向是“致富光荣”“允许和鼓励一部分人先富起来”。但是，正如邓小平同志所讲的两极分化问题将会导致政权的稳定受到威胁，需要认真对待、逐步解决。随着改革开放四十多年来经济的快速发展，贫富差距所带来的不平等问题也引起了社会的关注，共同富裕成为收入分配的重要目标。而医疗保险制度维护社会公平的意义重大，如果不能有效解决，将会带来巨大的社会安全维护成本。可以把社会医疗保险基金收支契约，看作不完全信息下的产权合同，参保人对于统筹账户的产权具有不完全性，但是随着贫富差距的扩大，满足参保人“病有所医”的需要，不仅是参保人自身的美好心愿，也是收入再分配的客观要求。在一定程度上，可以看作保险人通过完成更多的医疗保险的支付来实现民生政策的目标安排。

第二，信息技术的发展，使得社会主体能够通过信息手段引起社会的关注，加重矛盾的程度。界定和执行产权的技术变化也会促使各方达成更明确的产权契约。 21世纪以来信息技术快速发展，各种社交媒介不断涌现，从BBS、MSN、QQ，到博客、微博、电子邮件，再到微信、飞信等新型传播工具的出现，使得各类主体能够通过即时通信工具更快地传递信息。一方面，信息传播手段的发展，加强了社会对于地方政府执政行为的监督，提高了信息透明度，对保险人的行为产生了一定的约束作用，充分的信息资源也唤醒了居民维护健康权利的意识；另一方面，保险人也更能够了解参保人的实际需求，借助于信息传播手段，更好地控制参保人的行为，比如对电子病历的使用，在规范诊疗行为的同时，也控制了参保人道德风险的发生。

第三，政治参数的变化，使得质量平衡变得更加重要。2012年国务院就出台政策，提出要充分发挥全民基础医疗保障的作用，重点从扩大范围转向提升质量。党的十八届三中全会提出要建立更加公平、可持续的社会保障体系，也激励保险人从个体内在需要出发，优化社会医疗保险制度目标，构建一个适宜的社会医疗保险收支平衡价值体系。政治参数的变化无疑可以说明社会医疗保险基金收支的质量平衡已经被纳入顶层设计中。顶层政策文件对于经济社会改革的现实有着重要的指引作用，改革开放以来，关于公平和效率的关系，一直是历届政府工作报告和中央全会报告的重点内容，如表2-1所示。

这种政策环境与政治参数的变化直接对社会医疗保险基金的支付权利和支出水平产生影响，在更加公平的制度环境下，需要考察社会医疗保险制度覆盖范围内不同人群的利益，确保制度内主体能够公平享受到医疗保障待遇。

传统的医疗保险基金收支平衡研究和医疗保险制度公平性研究是分开的两个维度，前者从量的对等关系入手进行考察，后者注重考察社会医疗保险制度的内在机理，很少有研究同时将质性研究和数量研究这两个方面综合加以考虑。实际上，社会医疗保险基金收支平衡的整合研究意义重大，重新认识社会医疗保险基金收支平衡，有利于还原医疗保险分散风险功能的制度初衷。如果仅仅追求社会医疗保险基金的数量平衡，关注社会医疗保险基金的筹集是否满足日后的支付所需，而忽视当期人们对于医疗支付的实际需求，不仅不利于社会医疗保险制度的可持续发展，从长远来看，还会影响到人们对于政府所提供医疗保障能力的信心，最终影响到整个社会医疗保险制度的稳定运行。